第５号様式（第11条関係）
状
況
報
告
書
年
飾区長
月
日
殿
認定計画実施者の住所又は
主たる事務所の所在地
印
○
認定計画実施者の氏名又は名称
飾区長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第11条第２項の規定に基づき、
下記のとおり建築及び維持保全の状況について報告します。
記
１
長期優良住宅建築等計画の認定番号
第
２
号
長期優良住宅建築等計画の認定年月日
年
３
認定に係る住宅の位置
４
報告の内容
※ 受付欄
月
日
※ 決定欄
（注意)
１
認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２
認定計画実施者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合に
おいては、押印を省略することができます。
３
※印のある欄は、記入しないでください。

印 印

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