様式第２号 ( 第１２条関係 )
妊産婦健康診査料助成費請求書
年
月
日
南相馬市長
（請求者）
住
所
氏
名
㊞
南相馬市妊産婦健康診査実施要綱第１２条に基づき、委託外医
療機関において妊産婦健康診査を受診したので、下記のとおり請
求します。
記
１
対象月
２
請求金額
３
請求内訳
４
振込先
金融機関名
口座の種別
フ リ ガ ナ
口座名義人
年
月分から
年
月分まで
円
別紙受診票及び医療機関領収書のとおり
銀行・信用組合
支店
農協・信用金庫
支所
普通・当座
口座番号

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