様式第７号（第１２条関係）
年
月
日
（宛先）吉川市長
申請者 住 所
氏 名
印
吉川市住宅改修費補助金請求書
年
月
日付け、 第
号で補助金額の確定通知があった吉川市住宅
改修費補助金について、吉川市住宅改修費補助金交付規則第１２条の規定により、次のと
おり請求します。
１ 請求金額
円
２ 振込先口座
銀行
信用金庫
農業協同組合
普通 ・ 当座
口座番号
フリガナ
口座名義人
支店