様式第4号(第8条関係)
平成 年 月 日
川西市親元近居助成金請求書
川西市長
ふりがな
申 請 者 印
住 所
住 所 電話番号 （日中の連絡先 ）
川西市親元近居助成要綱第8条の規定により、次のとおり請求します。
請求金額
円
交付決定金額
円
決定通知番号等
平成 年 月 日 第 号
上記助成金の受領を※代理人 に委任します。
※申請者と口座名義人が異なるときはご記入ください。
振込先
金融機関名
金融機関名
支店名
口座の種別
普通・当座 （該当を○で囲む）
口座番号
（フリガナ）
口座名義人

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記入例 - 南相馬市

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