様式第４号（第１２条関係） 高齢者等雪対策総合支援事業利用券請求書 平成29 年 2 月 日 5 大仙市長 様 請求者 住 所 法 人 団 体 名 代表者 ( 個人 ) 氏名 大仙市大曲花園町１－１ 大仙雪下ろし建設 代表取締役 大仙 太郎 印 大仙市高齢者等雪対策総合支援事業実施要綱第１２条の規定に基づき、利用券を添えて請求し ます。 請求金額 登録 番号 利用者名 0001 大仙 花子 0002 大曲 雪夫 75,000 計 作業内容 （実施した作業に○） 間口・住宅周り・雪下ろし 間口・住宅周り・雪下ろし 間口・住宅周り・雪下ろし 間口・住宅周り・雪下ろし 間口・住宅周り・雪下ろし 間口・住宅周り・雪下ろし 間口・住宅周り・雪下ろし 間口・住宅周り・雪下ろし 間口・住宅周り・雪下ろし 間口・住宅周り・雪下ろし ・利用券１枚あたりの単価は１，０００円です。 ・作業内容は、１行につき１つとなるように記入してください。 金融機関名 支 店 名 普通・当座 口 座 番 号 秋田 大曲 1234567 円 枚数 金額 35 35,000円 40 40,000円 75 75,000円 銀行・信金・農協・労金 本店・支店・支所・出張所 口座名義（カタカナ） ﾀﾞｲｾﾝﾕｷｵﾛｼｹﾝｾﾂ
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