（様式3号）請求書（PDF：60KB）

（様式３号）
平成　年　月　日
豊中市重度障害者入院時コミュニケーション等支援事業給付費　請求書
豊　中　市　長　様
（請求者）
住
所
電話番号
事業者名
印
代表者職氏名
印
豊中市重度障害者入院時コミュニケーション等支援事業給付費を下記のとおり請求します。
¥00.-
請求金額
利用者氏名　様
（　平成　年　月
日　から　平成　年　月　日分）
※提供内容については別添サービス提供報告書（様式第４号）のとおり
＜請求内訳＞
請求総時間数
0
日
0
単価（円）
数量
時間
0
金額(円）
１日（４時間超）
8,000
0
1時間
1,940
0
30分
970
0
合計
―
―
分
0
＜振込口座＞
銀行・支店名
預金種別
ふりがな
口座名義人
銀行
普通
・
当座（口座番号）
支店

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