様式第１号（第７条関係） 年 香美町長 様 月 日 〒 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 生年月日 年 月 日（ 歳） 香美町住宅改修費助成金交付申請書 香美町住宅改修費助成金交付要綱第７条第１項の規定により、次のとおり申請 します。 工事費（税込み）Ａ 円 助成金申請額 円 施工業者 所 在 地 香美町 事業所名 代表者名 工事物件 所 在 地 香美町 所 有 者 工事内容 工事予定期日 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで 添付書類 □工事費見積書の写し及び契約書の写し □下請け業者名簿 □施工予定箇所の位置図 □施工予定箇所の改修前の写真（工事完了後には、改修後 の写真を提出してください。 ） □空き家の場合、売買契約書又は賃貸借契約書の写し □空き家の賃貸借の場合、所有者の工事施工同意書 上記申請要件の確認のため、私の住民登録、住宅の所有、町の他制度の活用状 況の有無及び町徴収金の滞納状況等について、町の保有する関係書類により調査 することに同意します。 氏 名 ㊞ ※町記載欄 町徴収金の滞納の有無 有・無 （確認事項） 上記工事について、町の他制度の活用状況の有無 有・無 平成 年 月 日 住民登録確認 ㊞ 様式第２号（第７条関係） 下 請 け 業 者 名 簿 請負業者名 ㊞ 香美町住宅改修費助成金による工事を実施するにあたり、下記の町内業者に工 事の一部を下請けさせます。 ○施工場所 香美町 例示 電気設備工事 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 区 番地 ㈱香美設備 様宅 様式第３号（第７条関係） 年 香美町長 月 日 様 〒 空き家所有者 住 所 氏 名 ㊞ 電話番号 香美町住宅改修費助成対象工事施工同意書 この度、私が所有する下記の空き家について、借主 住宅改修工事について、異議なく同意します。 記 １ 空き家の所在地 香美町 区 が行う 様式第５号（第９条関係） 年 香美町長 月 日 様 申請者 住 所 香美町 氏 名 ㊞ 香美町住宅改修費助成金変更交付申請書 年 月 日付けで交付決定を受けた香美町住宅改修費助成金について、 申請内容を変更したいので、香美町住宅改修費助成金交付要綱第９条第１項の規 定により、下記のとおり申請します。 記 １ 変更理由 ２ 変更事項 項 目 変更前 変更後 工事費（税込み） 円 円 助成金申請額 円 円 （変更内容） ３ 添付書類 ⑴ 変更予定の施行箇所が分かる写真 ⑵ 変更後の工事費見積書 様式第７号（第１１条関係） 年 香美町長 月 日 様 申請者 住 所 香美町 氏 名 ㊞ 香美町住宅改修費助成対象工事完了・実績報告書 香美町住宅改修費助成金交付要綱第１１条第１項の規定により、下記のとおり 報告します。 記 １ 工事内容 ２ 添付書類 ⑴ 工事代金領収書（写し） ⑵ 工事完了後の施工箇所の写真 ⑶ 下請け業者名簿（変更があった場合） 様式第８号（第１２条関係） 年 香美町長 月 日 様 請求者 住 所 香美町 氏 名 ㊞ 香美町住宅改修費助成金請求書 年 月 日付け、香美町指令第 号で決定を受けました香美町 住宅改修費助成金の交付を受けたいので、香美町住宅改修費助成金交付要綱第１ ２条第１項の規定により、下記のとおり請求します。 記 １ 香美町住宅改修費助成金 金 円也
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