（様式第１号）
申込期限
平成２７年４月３０日
「香 美 町 プ レ ミ ア ム 付 商 品 券」
「香 美 町 子 育 て 支 援 商 品 券」
取扱店申込書
平成２７年
月
日
香 美 町 商 工 会
会
長
朝
倉
富
征
様
みだしの商品券の取扱店として、募集要項を遵守して下記のとおり申込みいたします。
事業所所在地：美方郡香美町
区
事 業 所 名：
電
代表者住所：香美町
区
代 表 者 名：
話（
）
ＦＡＸ (
）
㊞
商品券代の振込先金融機関（○で囲んで下さい）
・但 馬 銀 行 香 住 支 店
・みなと銀行香住支店
・但 馬 銀 行 村 岡 支 店
・但馬信用金庫香住支店
・但馬信用金庫村岡支店
・但馬信用金庫美方支店
・たじま農協(香住支店、さづ支店、村岡支店、射添支店、兎塚支店、美方支店)
・兵庫県信漁連(但馬支店)
預金種目
普通
当座
口座番号
口座名
■本
所：TEL 3 6 - 0 1 2 3
■村岡支所：TEL 9 4 - 0 7 0 6
■小代支所：TEL 9 7 - 2 2 0 8
FAX 36-3322
FAX 98-1543
FAX 97-2273
なお、本申込書に記載されている個人情報等は、本事業以外には使用することはありません。

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