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様式第１号（第２条関係）
寄　附　申　込書
年　月　日
由布市長　殿
〒　－　住所　氏名（団体名）　電話番号　Ｅ-mail 由布市みらいふるさと基金条例による由布市への寄附を次のとおり申し込みます。
１寄附金額　一金　円也
２寄附金の使途の指定内訳
選択
事業の種類
（１）市民・地域との連携・協働事業のまちづくり
住民参画・まちづくり協議会・ＮＰＯ等
（２）一人ひとりの力を活かせるまちづくり
社会福祉・健康・医療
（３）人や文化を育むまちづくり
教育・伝統芸能・文化・人権・子育て
（４）経済の循環から地域が潤うまちづくり
農林畜産業・商工観光業・交流
（５）豊かな自然環境・質の高い生活環境のまちづくり
自然環境保全・生活基盤整備
（６）みんなで進める持続可能なまちづくり
行財政・消防・防災
寄附金額
（７）その他市長が必要と認める事業
円
円
円
円
円
円
円
（８）指定した事業への特記事項
備考①　上記のうちから事業を指定（希望される項目の「選択」欄に○印を付けてください。）
し、寄附金額をご記入ください。複数の事業を指定することもできます。　②　事業指定がないときは、(７)その他市長が必要と認める事業に充てさせて頂きます。
③　(8)は、事業指定した中で、個別の団体や事業への特段の指定があればご記入ください。
３寄附金の払い込み方法（希望される項目の「選択」欄に○印をお願いします。）
選択
納　付　方　法
（１）市指定の納付書による金融機関（ゆうちょ銀行を除く。）からの払込み
（２）市指定の払込取扱票によるゆうちょ銀行（郵便局を含む。）からの払込み
（３）由布市指定口座への振込み
（４）現金書留による払込み
※（１）の一部及び（３）につきましては、手数料の負担をお願いします。
４寄附をしたことに関する氏名等の公表について
住所（市町村名まで）及び氏名（団体名）の公開を希望しますか。
（いずれかに○印をお願いします。）
希望する　・　希望しない
番号
５　返礼品の指定番号
返礼品を希望しない場合のみ○印をお願いします。
・希望しない

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