大鰐町ふるさと納税寄附申込書平成年月日（宛先）青森県南津軽郡大鰐町長寄附申込者（〒ご住所：－）お名前：連絡先： TEL FAX 私は、大鰐町に対して寄附（ふるさと納税）をしたいので次の通り申し込みます。１寄附金額金円２寄附金の目的（希望される目的に〇印をお願いします。） ① 自然環境の保全及び景観の維持、再生に関する事業 ② 町民の健康増進及び福祉の向上に関する事業 ③ 産業の振興及び魅力ある観光地づくりに関する事業 ④ 教育・文化・スポーツ活動の充実に関する事業 ⑤ 町民によるまちづくり活動の推進に関する事業 ⑥ その他目的成のために町長が必要と認めた事業３送金方法の指定（希望される方法に○印をお願いします。）郵便振替（手数料は無料です。）銀行振込（振込手数料は寄附者の負担となります。）現金書留（送料等は寄附者の負担となります。）現金持参〔ご持参する日：年月 ※ 日〕ご指定いただきました送金方法の手続きの詳細は、後日、大鰐町企画観光課からお知らせします。４ふるさと納税ワンストップ特例特例の適用を申請するための申請書の送付を希望する場合は、○印をお願いします。申請書の送付を希望します。注）これにより申請手続きが完了するものではありません。送付された申請書に必要事項を記入の上、提出していただく必要がありますのでご注意ください ※ 町では寄附金を納入していただいた方に返礼の品をご用意しております。返礼の品を希望される場合は、別紙「返礼品希望意向確認票」に必要事項を記入し、この申込書と一緒に郵送またはＦＡＸ（番号：0172-47-6742）にて提出してください。 ※ ご記入いただいた個人情報は、返礼の品を送付するために町がふるさと納税一括代行業務を委託している「株式会社さとふる」にお知らせしますのでご了承ください。なお、この寄附金に関する事務以外には使用いたしません。