同
意
書
不妊治療費補助金の申請にあたり、私たちの住民基本台帳の記録
及び町税の納付状況を確認することについて同意します。
野木町長
様
住 所
夫の氏名
印
○
妻の氏名
印
○

様式第2号 （第4条関係） 山ノ内町不妊及び不育症治療補助事業医師

妊 娠 届 出 書

記入例 - 入間市

転入妊婦健康診査受診票申請用紙（PDF）

婚姻証明書（要訳文） - 在マイアミ日本国総領事館