『妊婦一般健康診査受診票』交付申請書 ※太枠内を記入ください。 (申請理由：転入・紛失・その他 妊婦氏名 生年月日 昭和･平成 年 夫の氏名 月 出産予定日：平成 年 日 （ 月 月 （現在）石川町大字 居 勤務先 歳） 生年月日 昭和･平成 年 職業内容 勤務先 日 （ 日 ) 歳） （妊娠満 職業内容 週） 字 自宅℡ 携帯℡ 住 （前） 【転入者のみ記入】 地 ※該当するところに記入、もしくは○をつけて下さい。 １、母子手帳をもらった市町村名 （ 都道府県 市町村） ２、妊婦一般健康診査は受けましたか。 番号 受診済 未受診 番号 受診済 未受診 番号 ① 前期 ⑥ ⑪ ② 後期 ⑦ ⑫ ③ 35 週 ⑧ ⑬ ④ ⑨ ⑭ ⑤ ⑩ ⑮ ３、出産予定の医療機関はどこですか。 （ 受診済 未受診 医院・病院） 「母と子の健康のしおり」交付を申請します。 平成 石 年 月 日 川 町 長 様 住所 石川町 氏名 ◎結婚年齢 歳 ◎喫煙 印 無・有（1 日 本） ◎飲酒 無・有（1 日 合程度） ◎退院後の滞在先 連絡先（℡） 妊娠・分娩歴 出産年月日 家族構成 体重・性別 出産の状態 １ ｇ/男女 正・異 ２ ｇ/男女 正・異 ３ ｇ/男女 正・異 ４ ｇ/男女 正・異 流産 （自然 ※父子健康手帳希望 人工 交 付 年 月 日 平成 生年月日 続柄 職業 ） 無・有 ※母と子の健康のしおり（ 氏名 ※積算線量計希望 無・有 （□ DOSEe ～ 年 ）交付 月 日 □ ZP－144P） 取扱者名または印 交 付 番 号 第 号
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