新リレー連載 剱持雄二 東海大学医学部付属八王子病院 ICU・CCU 主任 1999年北里大学看護専門学校卒業。東京女子医科 大学救命救急センターICUを経て，2003年より現職。 2010年に集中ケア認定看護師の資格を取得。 動脈血ガス（酸塩基平衡）を解釈しよう！ 換気の評価について ポイントを押さえよう 酸性のことをアシデミア，アルカリ性のことをアルカレミアと言う 呼吸の変化は呼吸性，腎臓の変化は代謝性 代償反応について（呼吸が悪いと腎臓が，腎臓が悪いと呼吸がサポートし合っている） アニオンギャップからみる代謝性アシドーシスの原因（腎臓かそれ以外か） なぜ“５分で伝える”なのか？ 血液ガスで何が分かる？ 後輩への指導・相談場面で，先輩看護師がつ 動脈血ガス（酸塩基平衡）は，集中治療を受け い熱を帯びて長々と説明してしまった経験はあ る患者に限らず，呼吸・循環を評価する上で多く りませんか。つい『あれもこれも伝えたい』と の情報を与え，酸素化や換気，pH，電解質など その場面で伝える必要以上のことを伝えていた を測定することができます。日常臨床では，主に り，堂々巡りになって結局要領を得ない説明を 人工呼吸器離脱が可能か否かの補助判断としての してしまったり，自分の得意なことばかり熱弁 血液ガス分析をしています。動脈血の血液ガスを し過ぎて，受け答えしている後輩を思考停止さ ABG（Arterial Blood Gas analysis）と言います。 せてしまったりしていませんか？ 忙しい日常 本連載では，血ガスを理解するために次回か 臨床では，要領よく説明して，現場で目先に必 ら５つのステップに分けて解説していきます。 要な知識を提供して行動に移してあげることが 必要です。 そうした長々と説明をしてしまいがちな場面 で「いかに短時間で的確に伝えられるのか」が 本連載の目的です。“５分” というのは，あく までそういうコンパクトに組み立てるための， ニュアンスです。 本連載では， 「情報の取捨選択」かつ「分か りやすく伝える」をコンセプトに，人工呼吸中 の「血液ガス」をテーマに解説していきます。 第２回（Step１） 酸素化能の評価 第３回（Step２） pHの評価（呼吸性か？ 代謝性か？） 第４回（Step３） アニオンギャップを計算する 第５回（Step４） 混合性を判断する 第６回（Step５） 償反応の評価（ΔPaCO２を計算する） 第７回 得られた情報を統合して病態を考 える（アシドーシス／アルカローシスの 原因は実際に何があるのかを考える） 重症集中ケア V o l u m e . 1 5 N u m b e r . 1 111 第１回の今回では，まず正常値について触れ ●換気の評価 ていきます。それを踏まえて，全体像を把握し PaCO２（動脈血炭酸ガス分圧）は換気能の ましょう。 指標で，正常値は35〜45mmHgです。高い場 それぞれの項目の正常値は？ PaO２ と併せて患者の呼吸状態を判断すること ・pH（水素イオン濃度の指数）7.35〜7.45 ができます。人工呼吸器離脱中，PaCO２の上昇 血液が酸性化しているかアルカリ化している がある場合は，換気回数を上げたり，PS設定圧 かを評価します。 を上げたりして，換気量が十分に保てるように ・P aO ２（ 動 脈 血 酸 素 分 圧 ）80〜100mmHg します。呼吸に努力を要している状態では，陽 （mmHg＝Torr） 圧による換気補助を促すことで呼吸仕事量を軽 酸素化能の指標です。60mmHg以下は呼吸 減でき，患者の交感神経亢進を軽減できます。 不全とします。 さらに浅い呼吸で分時換気量が減少した状態 PaO２は加齢により低下します。そのため，仰 が持続すると，CO２排泄が減少し，PaCO２が上 臥位では換気血流比が悪化し，酸素化も低下し 昇し，呼吸性アシドーシスとなります。この状 ます。PaO２は簡易的に次の式で予測できます。 態が進行すると，PaCO２ の上昇により血管は ＊臥位ではPaO２＝100－0.4×年齢（mmHg） 拡張し，脳血管も拡張するために不隠の一因と ＊座位ではPaO２＝100−0.3×年齢（mmHg） なり，人工呼吸器離脱に悪影響を与えます。 ・PaCO２（動脈血炭酸ガス分圧）35〜45mmHg 換気によるCO２排泄は，分時換気量により規 換気能の指標です。高い場合，換気量の不足， 定されます。分時換気量調節の評価は，血液ガ 低い場合，過換気と評価します。 ス分析とカプノメーターで行います。人工呼吸 ・HCO３ −（炭酸水素イオン，重炭酸イオン） 管理中，一回換気量を増加させた場合や呼吸数 22〜26mEq/Ｌ を上昇させた場合は，最大気道内圧が上昇する 腎における酸塩基平衡調節因子です。 ことに注意します。 ・BE（過剰塩基：ベースエクセス，Base Excess） ●吸気酸素濃度（FＩO２） ０±２mEq/Ｌ 代謝性変化の評価です。 ・SaO２（動脈血酸素飽和度）95％以上 人工呼吸器離脱の過程でFＩO２ を変更した際 は，15〜30分後に血液ガス分析を行い，PaO２ （動脈血酸素分圧）を参考にFＩO２を低下させま ヘモグロビンが酸素と何％結合しているかを す。PaO２ は酸素化能の指標で，正常値は80〜 表しています。 100mmHg（mmHg＝Torr） で す。60mmHg以 人工呼吸中の血液ガスの評価 下は呼吸不全とします。 高濃度酸素の有害性を考慮し，FＩO２ はでき 換気が悪いからといって，人工呼吸器の設定 0.4 るだけ低く設定するように心がけ，FＩO２ をむやみに変更してしまっては，酸塩基平衡を 以下を常に目標として管理するのが望ましいで 破綻させてしまうことになるので，酸塩基平衡 す。FＩO２が0.35以下でPaO２が90mmHg以上 の知識を持って，人工呼吸器の設定を変更する （PaO２/FＩO２＞250）を維持できる状態であれ 必要があります。 112 合は換気量の不足，低い場合は過換気となり， 重症集中ケア V o l u m e . 1 5 N u m b e r . 1 ば，酸素化のみを目的とした人工呼吸器管理か らは十分に離脱が可能です。 よって引き起こされ，HCO３− が増える過程を 肺での酸素化は，血液ガス分析とパルスオキ 言います。 シメータを用いて評価します。 呼吸性アルカローシスは，肺換気が増加し CO２が減少することによって起こり，CO２が減 酸塩基平衡の評価 る過程を言います。 血液ガスでは，酸塩基平衡の異常を分類して アルカレミアの場合，脳血流が低下し，痙攣， いき，異常の原因を考えます。そのための方法 昏睡などが起こりやすくなります。 についてステップを通して学んでいきます 。 Step２ pHの変化は呼吸性の変化か，代謝 pHが何かの影響で7.4より小さくなることを 性の変化か。HCO３−とPaCO２を評価する アシドーシス，pHが何かの影響で7.4より大き pHが異常になる原因は，PaCO２とHCO３−です。 くなることをアルカローシスと言います。それ PaCO２は肺から呼吸で排出されるため，PaCO２ では，pHが正常値を逸脱する時を考えてみます。 が原因の時を呼吸性と言います。 Step１ 血液は酸性かアルカリ性か。pH HCO３− は腎臓，つまり代謝でコントロール １） の変化（アシデミアか，アルカレミアか） されているので，HCO３− が原因の時は，代謝 を判断する 性と言います。この２つが原因のアシドーシ pH7.4を基準にして，酸塩基平衡異常のメイ ス，アルカローシスがあるため，酸塩基平衡は ンが酸性になった（アシデミア）アシドーシス 図１の４つに分類されることになります。 か，アルカリ性になった（アルカレミア）アル 図１の４つのうちのどれなのかを判断するこ カローシスかを判断します。 とが，酸塩基平衡を読むということになります。 図１●酸塩基平衡の分類 アシデミア：pH＜7.35 アルカレミア：pH＞7.45 ●アシデミア アシドーシス pH＜7.4 アルカローシス pH＞7.4 呼吸性 呼吸性 アシドーシス 呼吸性 アルカローシス 代謝性 代謝性 アシドーシス 代謝性 アルカローシス PaCO２ 正常値35∼45 HCO３− 正常値22∼26 代謝性アシドーシスは，体内の酸発生か腎で の酸排泄障害によりHCO３− が減少することに より起こります。HCO３− が減少に至る過程を 言います。 呼吸性アシドーシスは，肺換気が減少しCO２ が蓄積することによって起こります。CO２が増 加に至る過程を言います。 ●呼吸性アシドーシス アシデミアの場合，心拍出量の低下やカテ 呼吸性アシドーシスは，何かの原因で呼吸が少 コールアミンなどの血管作動薬反応性の低下が なくなります（換気量が下がります） 。そうする 起こります。 と正常値の35〜45mmHgより大きくなります。 ●アルカレミア pHを酸性に動かすことになるので，これが呼 代謝性アルカローシスは，酸の喪失やアルカ 吸性アシドーシスということになります。 リ化剤（メイロン®〈炭酸水素ナトリウム〉な ●呼吸性アルカローシス ど）の投与，または腎でのHCO３ 再吸収増加 患者が「ハア，ハア」と頻繁に息をして，呼 （ラシックスなどループ系利尿薬の影響）に 吸回数が多くなった時，二酸化炭素を吐き出し − 重症集中ケア V o l u m e . 1 5 N u m b e r . 1 113
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