様式第１号（第５条関係） 松山市クリーンエネルギーシステム等導入促進補助金交付申請書（太陽光発電システム） （宛先）松山市長 年 □ 個人 申 請 区 分 住 太陽光受付番号 28A 者 □ 法人 訂 正 不 可 氏名又は法人名 及び代表者氏名 請 日 所 フ リ ガ ナ 申 月 印 （シャチハタ不可） 電 話 番 号 □ 申請者本人 申 請 方 法 □ 手続代行者 申請方法が「手続代行者」の場合，下記「１．手続代行者」に記載する者に当 補助金申請の手続行為について委任します。 松山市クリーンエネルギーシステム等導入促進補助金交付要綱第５条第１項の規定により，次のとお り申請します。なお，対象システムを設置した建物等が申請者の所有物でない場合は，当該システムの 設置に関し，所有者全員の承諾を得ていること（所有者全員の承諾が得られない場合にあっては，当該 システムの設置によって生じる問題を全て申請者の責任と負担において処理すること）を誓約します。 １ ． 手 続 代 行 者 所 在 地 会 社 名 代 表 者 名 印 担 当 者 名 電 話 / FAX ２．設置場所 TEL □申請者住所 FAX □その他 松山市 と同じ 住民票の住所と各添付書類の所在地が住居表示，地番表示の表記により相違しており ますが，これらの表示が同一場所であることを申し立てます。 住居表示（申請者住所又は設置場所の所在地） ３．申立事項 地番表示（電力受給地点，工事請負契約書の工事場所等） ４．建物の区分 ５．増設の有無 □新築 □ 増設なし □既築 □増設あり（過去設置 交付申請書 1/2 □建売 ※建売証明書を添付 ） ※裏面も記入して下さい ６．当該機器の電気事業者 との電力受給開始日 年 月 日 ※申請は受給開始日から起算して１年以内 ７．補助対象経費 円 ８．補助金交付申請額 ※領収内訳書の⑧補助対象経費合計を転記 訂正不可 ，０００円（1,000円未満切捨て） ９．パワーコンディショナー仕様 メーカー名 型 式 製 造 番 号 ※パワーコンディショナーを蓄電池システムと併用している場合は，右にチェックしてください。 10．太陽電池モジュール仕様 メーカー名 型 式 ① 規定値（JIS） 公称最大値（W） ②太陽電池の ①× 最大出力 枚÷1,000 ↓ ①× 枚÷1,000 ↓ ①× 枚÷1,000 ↓ ①× 枚÷1,000 ↓ （①×使用枚数÷ 1,000） ③太陽電池の 最大出力の 合計値 小数第３位 四捨五入 （10ｋＷ以上のものは対象外） 11．太陽電池モジュール 製造番号 一覧表（出力対比表，製造番号記載のバーコード表等）を添付してください。 交付申請書 2/2 記入例 様式第１号（第５条関係） 日付記入不要 松山市クリーンエネルギーシステム等導入促進補助金交付申請書（太陽光発電システム） （宛先）松山市長 年 レ 個人 □ 申 請 区 分 住 太陽光受付番号 氏名又は法人名 及び代表者氏名 請 者 ｶﾝｷｮｳ 訂 正 不 可 電 話 番 号 環 日 □ 法人 松山市二番町四丁目７番地２ フ リ ガ ナ 申 28A 所 月 請求書と同じ印鑑で押印 ﾀﾛｳ 境 太 郎 印 （シャチハタ不可） ０８９－９４８－６４３７ □ 申請者本人 申 請 方 法 レ □ 手続代行者 申請方法が「手続代行者」の場合，下記「１．手続代行者」に記載する者に当 補助金申請の手続行為について委任します。 松山市クリーンエネルギーシステム等導入促進補助金交付要綱第５条第１項の規定により，次のとお り申請します。なお，対象システムを設置した建物等が申請者の所有物でない場合は，当該システムの 設置に関し，所有者全員の承諾を得ていること（所有者全員の承諾が得られない場合にあっては，当該 システムの設置によって生じる問題を全て申請者の責任と負担において処理すること）を誓約します。 チェックシート裏面の印の １ ． 手 続 代 行 者 例を参照のこと 所 在 地 松山市○○○ 会 社 名 株式会社 〇〇〇社 代 表 者 名 代表取締役 担 当 者 名 〇〇 〇〇 電 話 / FAX ２．設置場所 TEL レ申請者住所 □ と同じ 〇〇 〇〇 089-○○○-○○○○ 印 FAX 089-○○○-○○○○ □その他 松山市 住民票の住所と各添付書類の所在地が住居表示，地番表示の表記により相違して おりますが，これらの表示が同一場所であることを申し立てます。 住居表示（申請者住所又は設置場所の所在地） ３．申立事項 松山市二番町四丁目７番地２ 地番表示（電力受給地点、工事請負契約書の工事場所等） 松山市二番町四丁目〇〇○〇番地〇 ４．建物の区分 ５．増設の有無 レ新築 □ □既築 □建売 □ レ増設なし □増設あり（過去設置 交付申請書 1/2 ※建売証明書を添付 ） ※裏面も記入して下さい 「10．太陽電池モジュール仕様 ６．当該機器の ③太陽電池の最大出力」×36,000円 電気事業者との 電力受給開始日 平成 ２８ 年 ４ 月 １ 日 ※申請は受給開始日を含む１年以内 (千円未満は切捨て)上限108,000円 例）2.52×36,000＝90,720 ７．補助対象経費 ￥ ８．補助金 円 ※領収内訳書の⑧補助対象経費合計を転記 1,000円未満は切捨てのため90,000円 ￥９ ０ ，０００円（1,000円未満切り捨て） 訂正不可 交付申請額 2,840,000 ９．パワーコンディショナー仕様 メーカー名 型 △△△△△△ 式 添付写真の表示通り記載すること ＡＢ１２３－ＣＤ 製 造 番 号 ４５６７８９０ ※パワーコンディショナーを蓄電池システムと併用している場合は，右にチェックしてください。 10．太陽電池モジュール仕様 メーカー名 型 式 △△△△△△ ＥＦ４５６－ＧＨ ＩＪ７８９－ＫＬ ①規定値(JIS) 2 6 公称最大値(W) ②太陽電池の 最大出力 （①×使用枚数÷ 1,000） ①× 20 枚÷1,000 ↓ 0 5 2 4 1 0 0 2 ① 0 20 ×枚÷1,000 ↓ ①× 枚÷1,000 ↓ ①× 枚÷1,000 ↓ 2 0 0 0 ③太陽電池の最 2 5 2 4 大出力 各型式の合計の小数第3位を 四捨五入した値 11．太陽電池 モジュール 製造番号 小数第３位 四捨五入 2 5 2 一覧表（出力対比表や製造番号記載のバーコード表等）を添付してください。 交付申請書 2/2
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