第９号様式（第５条関係） 年 月 日 妊婦健康診査受診票 交付申請書 （宛先）小金井市長 申請者住所 氏名 続柄 下記の理由により、妊婦健康診査受診票の交付を受けたいので申請いたします。 記 ※太枠のみ御記入ください 妊 婦 氏 名 住 生 年 月 日 昭和 ・ 平成 年 月 日 所 電話 年 月 日 妊 娠 週 数 週 出産予定日 予定日のあなたの年齢（ 歳） （１）他県からの転入 申 請 理 由 （ 道・府・県 市・町・村）から転入 （２）都内区市町村からの転入 （ 東京都 区・市・町・村）から転入 ○ 妊婦健康診査受診票 他 県 か ら の 転 入 交 付 枚 数 ①当該区市町村交付枚数 ②使用枚数 1回目用 枚 － 2回目以降用 枚 － ①－②＝交付枚数（※） 枚 ＝ 枚 枚 ＝ 枚 ○ 妊婦超音波検査受診票 ①当該区市町村交付枚数 ②使用枚数 枚 － ①－②＝交付枚数（※） 枚 ＝ 枚 ○ 妊婦子宮頸がん検診受診票 ①当該区市町村交付枚数 都 内 区 市 町 村 ②使用枚数 枚 － ○ 妊婦超音波検査受診票 ①当該区市町村交付枚数 か ら 枚 － の 転 入 ①－②＝交付枚数（※） 枚 ＝ 枚 ②転居前自治体の交付枚数 ①－②＝交付枚数（※） 枚 ※交付枚数については、妊娠週数に応じて変更する場合があります。 枚 ＝
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