記入見本 - 中央ラジオ・テレビ健康保険組合

記入見本
中央ラジオ・テレビ健保組合 健康管理部
FAX 03-5781-3588
行
*下記の申込書にご記入の上、FAX(03-5781-3588)または
お電話(03-5781-3582)でお申込みください。
特定健診受診券の申込書
① 受 診 予 定 日
平成 99 年 99 月 99 日
市区
②健診機関名称
③保険証記号・番号
○○○クリニック ( ○○ )町村
記号
999
④ 氏 名 ・ 続 柄
番号
9999
健保 花子(続柄 妻 )
日中連絡が取れる電話番号(携帯電話など)
⑤連絡先電話番号
99- 9999 - 9999
〒999-9999
⑥受診券送付先住所
○○
都道
府県
○○
市区
町村
○○町 99-99
【お申込み時の注意事項】
※お申込み前に下記をお読みください。
・ ご自身で、健診機関をお調べいただき、直接健診機関に予約をしてから健保にお申込み
ください。※受診可能な健診機関がわからない場合は、健康管理部までご連絡ください。
・ 同じ年度内に「特定健康診査」と「人間ドック」両方受診することはできません。
・ 特定健診のお申し込みを頂きました被扶養者の方(任継・特退を除く)については、
「人間ドック」との重複受診を避けるため、会社へお申込みがあった旨をご連絡させて
いただきます。
・ 受診券発行にお時間がかかるため、受診日は 2 週間以上先の日にちをご指定ください。
・ 日中連絡が取れる連絡先、受診券送付先の住所を必ずご記入ください。
※個人情報になりますので、ご自身で必ず FAX 番号をご確認の上、送信をお願いいたします。
中央ラジオ・テレビ健康保険組合