記入見本中央ラジオ・テレビ健保組合健康管理部ＦＡＸ 03-5781-3588 行＊下記の申込書にご記入の上、ＦＡＸ（03-5781-3588）またはお電話（03-5781-3582）でお申込みください。特定健診受診券の申込書 ① 受診予定日平成 99 年 99 月 99 日市区 ②健診機関名称 ③保険証記号・番号 ○○○クリニック（ ○○ ）町村記号 999 ④ 氏名・続柄番号 9999 健保花子（続柄妻）日中連絡が取れる電話番号（携帯電話など） ⑤連絡先電話番号 99- 9999 - 9999 〒999-9999 ⑥受診券送付先住所 ○○ 都道府県 ○○ 市区町村 ○○町 99-99 【お申込み時の注意事項】 ※お申込み前に下記をお読みください。・ご自身で、健診機関をお調べいただき、直接健診機関に予約をしてから健保にお申込みください。※受診可能な健診機関がわからない場合は、健康管理部までご連絡ください。・同じ年度内に「特定健康診査」と「人間ドック」両方受診することはできません。・特定健診のお申し込みを頂きました被扶養者の方（任継・特退を除く）については、「人間ドック」との重複受診を避けるため、会社へお申込みがあった旨をご連絡させていただきます。・受診券発行にお時間がかかるため、受診日は 2 週間以上先の日にちをご指定ください。・日中連絡が取れる連絡先、受診券送付先の住所を必ずご記入ください。 ※個人情報になりますので、ご自身で必ず FAX 番号をご確認の上、送信をお願いいたします。中央ラジオ・テレビ健康保険組合