記入例整理番号は寄附後、村から発行された「寄附金受領証明書」の受付番号を記入してください。赤字の部分をすべて記入してください。２７２７提出された日。７１ 9999 福島県河沼郡湯川村長ユガワタロウ福島県河沼郡湯川村大字清水田字長瀞１８番地０２４１－２７―８８００寄附された日付を記入 ●ふるさと納税ワンストップ特例制度は、以下の条件すべてにあてはまる方が、ふるさと納税先湯川湯川太郎３０５捺印が必要です。１８寄附された金額を記入例 30,000 円等に「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」を提出することで確定申告をせずに寄附金控除が受けられる制度です。 ①通常、確定申告が不要である（例：サラリーマンなどの給与所得者、年金収入のみの方） ✓ ②ふるさと納税先が５自治体以内である ③平成 27 年 1 月～3 月の間に寄附をしていない ※ふるさと納税ワンストップ特例の適用を受ける方は、所得税からの還付は発生せず、個人住民確定申告の提出不要者であり、住民税税からの控除で税の軽減が行われます(ふるさと納税を行った翌年の 6 月以降に支払う個人住申告も提出不要者（寄附金税額控除は民税が軽減されます。所得税の還付を受けるには確定申告が必要です。)。除く。）である場合に限り、チェックしてく ●寄附をされる自治体へ申請書を提出してください。後日、受付書を郵送いたします。ださい。 ●地方税法の規定により、ワンストップ特例申請をされた方が確定申告又は住民税申告をして ✓ しまった場合は、ワンストップ特例の申請自体がなかったものとして取り扱われます。 ●ワンストップ特例申請をした後に、医療費控除などの控除の追加や新たな所得の発生により確定申告・住民税申告の必要性が生じた場合は、確定申告等の税務申告にて必ず寄附金控除ワンストップ特例申請で寄附をする地方の手続きも行ってください。団体数が、年間で５自治体以下であると２７見込まれる場合のみ、チェックしてください。福島県河沼郡湯川村大字清水田字長瀞１８番地湯川太郎福島県河沼郡湯川村