中央ラジオ・テレビ健保組合 健康管理部 FAX 03-5781-3588 行 *下記の申込書にご記入の上、FAX(03-5781-3588)または お電話(03-5781-3582)でお申込みください。 特定健診受診券の申込書 ① 受 診 予 定 日 平成 年 月 日 ②健診機関名称 ( ③保険証記号・番号 記号 市区 )町村 番号 ④ 氏 名 ・ 続 柄 (続柄 ) 日中連絡が取れる電話番号(携帯電話など) ⑤連絡先電話番号 〒 ⑥受診券送付先住所 【お申込み時の注意事項】 - 都道 府県 市区 町村 ※お申込み前に下記をお読みください。 ・ ご自身で、健診機関をお調べいただき、直接健診機関に予約をしてから健保にお申込み ください。※受診可能な健診機関がわからない場合は、健康管理部までご連絡ください。 ・ 同じ年度内に「特定健康診査」と「人間ドック」両方受診することはできません。 ・ 特定健診のお申し込みを頂きました被扶養者の方(任継・特退を除く)については、 「人間ドック」との重複受診を避けるため、会社へお申込みがあった旨をご連絡させて いただきます。 ・ 受診券発行にお時間がかかるため、受診日は 2 週間以上先の日にちをご指定ください。 ・ 日中連絡が取れる連絡先、受診券送付先の住所を必ずご記入ください。 ※個人情報になりますので、ご自身で必ず FAX 番号をご確認の上、送信をお願いいたします。 中央ラジオ・テレビ健康保険組合
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