この申込書は集団健診用です。人間ドック、個別健診は直接医療機関にお申し込みください。各種健診申込書の記入方法・健診の対象でない健診の欄は×印が印字さ ●この申込書は、総合健診とレディース検診の申し込み用です。人間ドック・医療機関での個別健診はこの用紙では申込できません。印字されているお名前・ご住所は、作成日における 623-0011 れています。綾部市保健福祉センター内・集団健診の希望日と会場は5ページ及び健康　太郎　様 7ページからの日程と会場から選んで記 ■ (1 / 1) 入してください。綾　部　市受けてください。(ただし、他に受診機会のある方は受ける必要はありません。) 1 各　種　健　診　申　込　書平成27年 4月 1日 42-0111 総健診の種類 1　受診を希望する健診の欄に○を氏名記入してください。特定健康診査 40 歳 75 歳長寿いきいき健診 ※ 75 歳以上結必ず65 核受歳け以て上くはだ年さ回い。。合健診肺胃ががんん大腸がんレディース検診 (女性のみ) 昭和45年10月10日 2　受診を希望する集団健診の日程を記入してください。男希望日希望会場女希望日希望会場男希望日希望会場女 9 綾部市保健福祉センター ○ × ○ ○ 健康　花子昭和44年11月11日 3　受診を希望する会場名を記入してください。昭和 2年 2月 2日昭和 9年 9月 9日 4　健診の自己負担金免除の申請をされる方はこちらの欄に記入してください。申請されない場合は記入不要です。ん希　望　日 ( 月日) 希　望　日 ( ９月２5日) × × × 月日希望日希望会場月日希　望　日 ( 月日) 希望日希望会場月日希　望　日 ( 月日) × 健康　綾子が × × ○ ○ ６月１2 日東八田公民館 × 健康　銀次郎乳 × × × １３日月子宮がん希　望　日 ( 月日) × × × × 市民税非課税世帯に該当する方は健(検)診費用が無料になる制度があります。制度の利用を希望される方は下記に署名・捺印をしてください。綾　部　市　長　様上記健(検)診の受診料免除のため、私及び私の世帯員の課税状況について閲覧されることに同意します。㊞氏名 ※ 年齢は今年度末の年齢です。【受診料の免除について】 ★下記に該当する方は集団健診・個別健診の綾部市特定健康診査・各がん検診の自己負担金を免除します。（※人間ドックを除く） ①市民税非課税世帯に属する方 ②生活保護世帯に属する方 ③ 65 ～ 74 歳の後期高齢者医療制度加入者 ④該当検診のみ　特定健診・各がん検診無料クーポン対象の方 ⑤がん検診のみ　年度末に 70 歳以上の方 ⑥子宮がん検診のみ　京都府福祉医療制度の医療証をお持ちの方 ★自己負担金免除の申請方法 ①の方、申込書の同意欄に署名・捺印をして提出していただくか、健診当日までに印鑑をご持参の上、保健推進課窓口へお越しください。課税状況を確認します。 ②の方、福祉課窓口で証明書の発行を受け、健診当日に証明書をご持参ください。 ③、⑥の方、保険証あるいは医療証を健診当日にご持参ください。 ④の方、受診当日に無料クーポンをお持ちください。（無料クーポンは別途該当の方へ郵送します。） ⑤の方、申請手続きはいりません。健診当日に年齢を確認します。 4 注目！申し込み方法 ○ × ○ ○ ○ ○ 健康　太郎前立腺がん肝炎ウイルス