事例 25 家族（低所得）・公費（特定疾患）（入院） 診療報酬明細書（医科入院） ［略図］ 市町村 公費① 1 医科 老人受 51 保険 社 2 ２併 5 家入 30 日 06 公受① 公費② 公受② 診療実日数 氏名 特記事項 19 低所 職務上の事由 ※高額療養費 100,000 ① 負担金額 円 （81,430） 40,000 112,330 4,500 保 険 決定 点 食事・生活療養 療 養 の 給 付 保 険 請 求 点 ② ※ 1 保 ① 日 ② 日 円 回 0 請 求 円 ※決定 円 標準負担額 円 0 0 ① ② 公費給付限度額及び医保単独部分の自己負担限度額を超える場合 基金の計算 【療養の給付】 （医保・特疾） 318,570 円 医 保 76,930 円 特 疾 4,500 円 患 者 医 保 4,500 円 医 保 30,900 円 患 者 400,000 円 81,430 円 1,000,000 円 負担金額欄の（ ）書き （医保） 600,000 円 564,600 円 35,400 円 高額療養費 自己負担限度額 合 計 医 保 （高額再掲 患者負担額 887,670 円 （112,330 円−81,430 円） 187,670 円） 公 費 76,930 円 高額療養費 患 者 35,400 円 400,000 円×0.3−81,430 円＝38,570 円 600,000 円×0.3−（35,400 円−4,500 円）＝149,100 円 【食事療養費】 略
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