（表面） ※ 記入例受付番号市記入欄第１号様式（第５条関係）中山間地中小企業振興補助金交付申請書平成２８年４月１日（あて先）広申請印は印鑑証明書と同一の印を使用してください。島市長（申請者）住所又は所在地広島市中区国泰寺町１丁目６―３４氏名又は名称広島工業株式会社代表者職氏名代表取締役広島一郎代表㊞者印広島花子 082-123-4567 ※連絡先担当者氏名電話番号補助金の交付を受けたいので、広島市中山間地中小企業振興補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請し、金融機関の口座に振込を依頼します。記１企業の概要業種金属製品製造業資本金又は出資金１０，０００千円９５人従業員数（組合の場合）社組合の構成員数２補助対象地域の事業所の概要補助対象事業所床面積計５，２００㎡１人当たり補助単価２６，０００円（イ）（注）３社うち市内中小企業者数補助事業明細書（第１号様式別表）に記載した補助対象事業所床面積の合計、補助対象正社員数計（ア）、１人当たり補助単価（イ）交付申請額（ウ）を転記してください。補助対象正社員数計５７人（ア）交付申請額((ｱ)×(ｲ)) （ウ）１，４８２，０００円事業所ごとの詳細は、別表に記入振込先金融機関名・店舗名銀行・金庫農協・組合 ○○○○ 預金種別口座名義人１普通 (フリガナ) 氏名名称２当座金融機関コード △△支口座番号ヒロシマコウギョウカブシキガイシャ広島工業株式会社店所店番０００１００１１２３４５６７仕分番号（裏面）添付書類 ⑴ 法人の登記事項証明書（組合の場合は定款）及び代表者・役員名簿 ⑵ 補助対象地域に存する事業所の所在地及び床面積が確認できる書類（床面積の合計が 1,000 ㎡以上の場合に限る。） ⑶ 補助対象正社員の一覧表（別紙１－１） ⑷ 雇用保険の加入状況を証明する書類 ⑸ 非補助対象者ではない旨の誓約書兼同意書（別紙１－２） ⑹ 市税の滞納がないことを証明する書類 ⑺ その他市長が必要と認める書類 ※ 各種証明書は申請日前３ケ月以内に発行されたものに限る。