慶應義塾大学芝共立キャンパスロッカー利用申請書 下記事項を十分に理解し、同意した上でロッカーの利用を申請します。 １．貸出期間は、 （大学から許可書を受け取った日から当該年度の２月末日又は退学日まで）とする。 利用者は、貸出期間最終日までに中を空にして返却しなくてならない。返却を怠った場合、ロッ カー内の物品については、所有を放棄したものとみなし、大学が処分する。 ２．『ロッカーを故意に破損する』 、 『ロッカーの汚損が著しく、指導しても改まらない』、 『危険物や 異臭のするものおよび異臭の原因となるものを保管している』等、利用方法が不適当であると判 断した場合、ロッカーの貸出を取り消すことがある。 ３．使用ロッカーにおける収納物品の盗難及び損害が生じる等のトラブルが発生した場合、学生の自 己責任とし、大学へ責任追及をしない。 ４．利用者は、故意または過失を問わず、ロッカーを破損または汚損した時は、その損害を弁償し、 現状に復さなければならない。 ５．ロッカーの上に、荷物を置かない、ゴミを捨てない。 ６．ロッカーの利用に際して大学より指示が与えられた場合、利用者はその指示に従わなくてはなら ない。 『黒いボールペン以外での記入・印鑑不鮮明の場合は受付しません』 平成 年 月 日 学籍番号： 学 ＊『本人と保証人の筆跡が同一』『同左（同上）』 年： の場合は申請書を受付しません ｼﾒｲﾌﾘｶﾞﾅ： 学生氏名： 住 印 所： 保証人（保護者）氏名： 住 電話番号： 印 所： 電 話 番 号： ＊虚偽の申請を行い発覚した場合はロッカーの使用を受けられなくなります。 【大学記入欄】 学生課受付印 〇ロッカー番号 『 貸出期間：平成 28 年 』の使用を許可する。 月 日 ～ 平成 28 年度 CBT 受験日まで（又は退学日） ＜4 年生用＞
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