推 薦 状 ◎志願者へおねがい ※ 推薦状（本学所定用紙）は、A4判用紙（縦・片面・２ページ） で印刷してください。 ※ 高校の先生に作成・記入を依頼する際に、次の「高等学校進路指導の先生へおねがい」を呈 示してください。 ◎高等学校進路指導の先生へおねがい ※ 高等学校で作成される書類については、必ず厳封してください。 推薦状について ※ 記載内容（A4判用紙２ページ）を確認し、高等学校長印を押印（１か所）のうえ、厳封してください。 （スポーツ特別推薦） 推 薦 状 平成 年 月 日 福 岡 大 学 長 殿 学 校 名 〒 （ － ） 学校所在地 TEL （ ） － 学 校 長 名 印 部 名 部 部 長 名 （顧問または監督） ㊞ 貴大学入学者として適格と認め、下記の者を推薦いたします。 志 望 学部 ・ 学科 志 望 学 部 第一志望学科 志 望 学 科 第二志望学科 第三志望学科 第一志望学部 第二志望学部 第三志望学部 受験種目 下記より１種目選んで○で囲んでください。 01. 陸上競技 02. 水泳 03. 柔道 04. 剣道 05. 空手道 06. 弓道 07. ボクシング 08. 硬式野球 09. 準硬式野球 10. 庭球 11. ソフトテニス 12. バスケットボール 13. バレーボール 14. 卓球 15. バドミントン 16. サッカー 17. ラグビー 18. アイスホッケー 19. スピードスケート 20. ヨット 21. 重量拳 22. 体操競技 24. レスリング 26. ソフトボール 27. ハンドボール 28. 新体操競技 29. 水上スキー フ リ ガ ナ 本 人 氏 名 男 ・ 女 生 年 月 日 平成 年 月 日 生 現 住 所 学歴（高校は課程も記入） 平成 年 月 中学校卒業 高等学校 平成 年 月 科卒業（見込） 〒（ － ） ＴＥＬ （ ） － 保 護 者 氏 名 保 住 護 者 所 〒（ － ） ＴＥＬ （ ） － （注意）■スポーツ特別推薦志願者のみ提出してください。 ■志望学部・学科欄について 志望学部欄には、出願資格の各学部学科要件を確認のうえ、記入してください。 ※志望学部を第三志望まで記入し、さらに学科についても第三志望まで記入することが望ましい。 大学記入欄 大学記入欄 受 験 番 号 １．体 格（推薦時） 身 長 ㎝ 体 重 ㎏ ２．運動能力（高校で実施した記録についてのみ記入してください） 握 力 右 kg 持 久 走 （1,000m or 1,500m） 分 秒 左 kg 20m シャトルラン（往復持久走） 折り返し数 回（最大酸素摂取量 ml/kg・分） 上体起こし 回 50m 走 秒 長座体前屈 cm 立ち幅とび cm 反復横とび 回 ハンドボール投げ ｍ ３．経験年数 部 名（中学校） 部 正選手の経験（高校） 年 月 ～ 年 月 ４．記 録 種 目 段・級・タイムなど （最高のみ） 年 月 日 結 果 ・ 成 績 ・ ・ ・ ・ ５．競技（試合）歴 （団体競技でも個人の記録を詳しく記入してください。） 項 番 大 会 年 月 日 1 ・ ・ 2 ・ ・ 3 ・ ・ 4 ・ ・ 5 ・ ・ 6 ・ ・ 7 ・ ・ 8 ・ ・ 大 会 名 ポジション 種 目 ６．推薦所見 （紙面が不足する場合は別紙を添付してください） 結 果 ・ 成 績
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