申請年月日 年 月 株式会社イージェーワークス ejnet カスタマーサポート 日 ejnet 支払方法変更（支払情報変更）申込書 株式会社イージェーワークスの定める「会員規約」及び｢サービス規約｣及び「料金規約」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。 弊社サービスは、「会員規約」及び｢サービス規約｣及び「料金規約」に基づいて提供しております。規約の詳細は以下をご確認ください。 会 員 規 約 http://www.ejnet.ne.jp/procedures/agreement.html サ ー ビ ス 規 約 http://www.ejnet.ne.jp/procedures/servkiyaku.html 料 金 規 約 http://www.ejnet.ne.jp/procedures/ryoukin.html ご契約者情報 ご契約者様の情報をご記入ください。 生年月日 会員番号 西暦 フリガナ ㊞ （ ） － FAX 番号 日中連絡先 （ ） － メールアドレス ご登録住所 フリガナ 〒 （ ） － ビル・マンション名 ご希望のお支払方法欄内の□にチェック、必要事項をご記入ください。 □ 銀行振込に変更する ※ 法人契約の場合のみご選択いただけます。 ※ 請求書を本書にご記入いただく会員番号にてご登録の住所へ送付します。 □ コンビニ決済払いに変更する ※ コンビニエンスストアなどにてお支払いいただく方法です。 □ 口座振替払いに変更する □ 振替口座情報を変更する ※ 別途『口座振替依頼書』に必要事項をご記入いただきご提出ください。 ※ ご契約者様名義の口座に限ります。 ※ 手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。 □ クレジットカード払いに変更する □ クレジットカード情報を変更する ※ ご契約者様名義のクレジットカードに限ります。 ※ カード番号は左詰めでご記入ください。 □ VISA カード会社 日 ご担当者名 ご登録電話番号 お支払方法 月 フリガナ ご契約者名 ご利用料金のお支払方法 年 □ Master Card カード番号 □ JCB － 有効期限 月 / □ ダイナース － 2 0 年 □ AMEX － カード名義 （FIRST , LAST） 【ご注意事項】 · お支払方法の変更は、弊社にて本書を 20 日までに受け付けが完了した場合は翌月から、21 日から月末までに受け付けが完了した場合は、翌々月 から変更が適用となります。 · 口座名義、クレジットカード名義は、ご契約者様名義のものに限ります。 · 海外発行のクレジットカードはご利用いただけませんのでご注意ください。 · 口座振替の場合、引き落とし日は毎月 27 日（休日の場合は翌営業日）となります。 · 銀行振込、コンビニ決済によるお支払いの場合、請求書は ejnet にご登録いただいている住所宛てに送付いたします。 記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。 なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。 郵送先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F 株式会社イージェーワークス ejnet カスタマーサポート 行 FAX ０４５-４７２-２７７７ お電話でのお問い合わせ フリーダイヤル 0120-133675 10:00～19:00（土日祝休） 携帯電話・PHS からもご利用いただけます 受付 処理 検査 株式会社イージェーワークス ejnet 支払方法変更（支払情報変更）申込書＃0004 20151106
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