申請年月日 年 月 株式会社イージェーワークス リムネット カスタマーサポート 日 支払い方法変更（支払情報変更）申込書 株 式 会 社 イージェーワークスの定 める「リムネット会 員 規 約 」及 び「リムネット iPass ローミング規 約 」及 び「個 人 情 報 のお取 り扱 いについて」に同 意 の上 、下 記 の通 り申 し込 みます。 弊社サービスは、リムネット会員規約及びリムネット iPass ローミング規約に基づいて提供しております。規約の詳細は以下をご確認ください。 リ ム ネ ッ ト 会 員 規 約 http://www.rim.or.jp/support/rules/dialup/index.html i P a s s ロ ー ミ ン グ 規 約 http://www.rim.or.jp/support/rules/roaming/index.html ご契約者情報 ご契約者様の情報をご記入ください。 生年月日 会員番号 フリガナ ご契約者名 ㊞ ） － FAX 番号 日中連絡先 （ ） － メールアドレス ご登録住所 フリガナ 〒 カード会社 ） － ご希望のお支払方法欄内の□にチェック、必要事項をご記入ください。 ※ 法人契約の場合のみご選択いただけます。 ※ 以下の 請求書送付先住欄 をご記入ください。 □ 口座振替払いに変更する □ 振替口座情報を変更する ※ 別途『口座振替依頼書』に必要事項をご記入いただきご提出ください。 ※ ご契約者様名義の口座に限ります。 ※ 手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。 □ クレジットカード払いに変更する □ クレジットカード情報を変更する ※ ご契約者様名義のクレジットカードに限ります。 ※ カード番号は左詰めでご記入ください。 □ VISA □ Master Card □ JCB － 月 / □ ダイナース □ AMEX － 2 0 年 － カード名義 （FIRST , LAST） フリガナ 〒 ビル・マンション名 フリガナ フリガナ ご担当者名 ご登録電話番号 （ □ 銀行振込に変更する 有効期限 日 ビル・マンション名 カード番号 請求書送付先住所 月 ※法人のお客さまのみ （ お支払方法 年 フリガナ ご担当者名 ご登録電話番号 ご利用料金のお支払方法 西暦 部署名 （ ） － FAX 番号 （ ） － 【ご注意事項】 · お支払方法の変更は、弊社にて本書を 20 日までに受け付けが完了した場合は翌月から、21 日から月末までに受け付けが完了した場合は、翌々月 から変更が適用となります。 · 口座名義、クレジットカード名義は、ご契約者様名義のものに限ります。 · 海外発行のクレジットカードはご利用いただけませんのでご注意ください。 · 口座振替の場合、引き落とし日は毎月 27 日（休日の場合は翌営業日）となります。 · 口座振替の場合、ご利用料金の他に別途 477 円（税抜）/月がかかります。（法人契約のお客様には適用されません） 記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。 予めご了承ください。なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。 郵送先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F お電話でのお問い合わせ 株式会社イージェーワークス Free Dial 0120-678-309 リムネット カスタマーサポート 行 10:00～19:00 （土日祝日休） 携帯電話・PHS からもご利用いただけます FAX ０４５-４７２-２７７７ 受付 処理 検査 株式会社イージェーワークス リムネット 支払い方法変更（支払情報変更）申込書 #0005 20160205
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