支払い方法変更(支払情報変更)申込書

申請年月日
年
月
株式会社イージェーワークス
リムネット カスタマーサポート
日
支払い方法変更(支払情報変更)申込書
株 式 会 社 イージェーワークスの定 める「リムネット会 員 規 約 」及 び「リムネット iPass ローミング規 約 」及 び「個 人 情 報 のお取 り扱 いについて」に同 意 の上 、下 記 の通 り申 し込 みます。
弊社サービスは、リムネット会員規約及びリムネット iPass ローミング規約に基づいて提供しております。規約の詳細は以下をご確認ください。
リ ム ネ ッ ト 会 員 規 約 http://www.rim.or.jp/support/rules/dialup/index.html
i P a s s ロ ー ミ ン グ 規 約 http://www.rim.or.jp/support/rules/roaming/index.html
ご契約者情報
ご契約者様の情報をご記入ください。
生年月日
会員番号
フリガナ
ご契約者名
㊞
)
-
FAX 番号
日中連絡先
(
)
-
メールアドレス
ご登録住所
フリガナ
〒
カード会社
)
-
ご希望のお支払方法欄内の□にチェック、必要事項をご記入ください。
※ 法人契約の場合のみご選択いただけます。
※ 以下の 請求書送付先住欄 をご記入ください。
□ 口座振替払いに変更する
□ 振替口座情報を変更する
※ 別途『口座振替依頼書』に必要事項をご記入いただきご提出ください。
※ ご契約者様名義の口座に限ります。
※ 手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。
□ クレジットカード払いに変更する
□ クレジットカード情報を変更する
※ ご契約者様名義のクレジットカードに限ります。
※ カード番号は左詰めでご記入ください。
□ VISA
□ Master Card
□ JCB
-
月
/
□ ダイナース
□ AMEX
-
2
0
年
-
カード名義
(FIRST , LAST)
フリガナ
〒
ビル・マンション名
フリガナ
フリガナ
ご担当者名
ご登録電話番号
(
□ 銀行振込に変更する
有効期限
日
ビル・マンション名
カード番号
請求書送付先住所
月
※法人のお客さまのみ
(
お支払方法
年
フリガナ
ご担当者名
ご登録電話番号
ご利用料金のお支払方法
西暦
部署名
(
)
-
FAX 番号
(
)
-
【ご注意事項】
· お支払方法の変更は、弊社にて本書を 20 日までに受け付けが完了した場合は翌月から、21 日から月末までに受け付けが完了した場合は、翌々月
から変更が適用となります。
· 口座名義、クレジットカード名義は、ご契約者様名義のものに限ります。
· 海外発行のクレジットカードはご利用いただけませんのでご注意ください。
· 口座振替の場合、引き落とし日は毎月 27 日(休日の場合は翌営業日)となります。
· 口座振替の場合、ご利用料金の他に別途 477 円(税抜)/月がかかります。(法人契約のお客様には適用されません)
記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。
予めご了承ください。なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵送先
〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F
お電話でのお問い合わせ
株式会社イージェーワークス
Free Dial 0120-678-309
リムネット カスタマーサポート 行
10:00~19:00 (土日祝日休)
携帯電話・PHS からもご利用いただけます
FAX
045-472-2777
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処理
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株式会社イージェーワークス リムネット 支払い方法変更(支払情報変更)申込書 #0005 20160205