記 入 例 （様式１） 地域ボランティア活動助成申請書 平成 ２７年 ８月 ２０日 社会福祉法人 福岡県社会福祉協議会 会 長 小 川 弘 毅 様 所 在 地 ふりがな 春日市原町３－１－７ ろうどくぼらんてぃあ かすがのかい 団体等名 ふりがな 朗読ボランティア KASUGAの会 かすが たろう 代表者名 春 日 太 郎 印 このことについて、貴会の助成を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請い たします。 記 300,000 円 １ 申 請 額 ２ 申請の目的及び理由 現在使用している機材は１０年以上経過し、故障しがちで修理を頻繁に行っている状況で あります。そのため、朗読を行ったテープをお渡しするのが遅れることが良くあります。 そこで、器材の買い替えを行いたいが、本会の財政状況は、毎年ぎりぎりのところで運営され ており、器材の買い替えが行えない状況であるため、今回申請を行うものです。 ３ 申請担当者 担 当 者 ふりがな ふくおか はなこ 氏 名 役職名 氏名 福岡 花子 住 所 〒816-0804 春日市原町３-１-７ 電話番号 092-584-○○○○ FAX番号 092-584-×××× 携帯番号 070-1234-△△△△ Eメール [email protected] ４ 団体・グループ情報 ①会員構成 ①会員数 １５ 人（正会員 １０ 人 ／ 賛助会員 ５ 人） ②男・女 男 ７ 人 ／ 女 ８ 人 ②規約、組織図 ※定款・規約・会則及び役員名簿を添付してください。 及び役員名簿 会則・組織図は別添のとおり １ ③運営状況 (注)総会､定例会等を記入してください｡ 総 会（ 年 定例会( 月 １ 回) １ 回 第 ２ ･ 土 曜日) その他（イベント等で臨時で開催する会議があればご記入ください。） ④活動分野 1 子育て （該当箇所に○印） 6 社会福祉一般 （複数回答可） 2 健全育成 3 高齢者福祉 4 児童・母子福祉 7 健康づくり 8 保健・医療 9 自然環境保全 10 公害・ｴﾈﾙｷﾞｰ 11 教育 12 文化 13 スポーツ 16 まちづくり 17 地域安全活動 18 災害時の救援 19 消費者保護 20 人権擁護・平和推進 14 国際交流 5 障害者（児）福祉 15 国際協力 21 男女共同参画 22 その他 (○印をつけた中から、中心になる活動の番号を一つだけ記入してください。） 番号 ⑤主な活動地域 5 1 コミュニティ内（自治会、町内会、校区内） 2 市区町村の全域 （該当箇所に○印） 3 複数の市区町村 4 福岡県全域 5 国内 6 海外の地域を含む地域 ⑥法人格の有無 有 （法人の種別 ）・ 無 （該当箇所に○印） ⑦活動開始時期 発足 １９９３年 ５月 １日（NPO法人等は認可年月日） と始めたきっ 町内の聴覚障がいを持つ方から、「町の広報紙等を録音テープにして かけ ほしい」という依頼があり、広報紙を朗読し録音テープを提供するよう になったのがきっかけです。 ⑧自主財源等 ①会費徴収 有 （年間一人 １,５００ 円） ・ 無 （該当箇所に○印） ②会費以外の財源(助成金・補助金を除く。例：バザー収入等） 内容（ バザー収入 ）年間総額 ６,０００ 円 ③会費以外の個人負担 (例：交通費・材料費等) 有 ・ 無 （負担内容と年間一人あたりの負担額 円） ⑨活動の有償・ 有償 （内容と金額 ） 無償 無償 （該当箇所に○印） ⑩事業内容 事業名 具体的な活動内容と方法 (回数・参加人員等） 録音テープの作成 ・市の広報を月１回録音。視覚障害者の方へ提供。 （年12回程度、作成者10名） 施設への朗読会 レクリエーショ ンの開催 ・市内の心身障害者施設にて、月１回朗読会を実施。 （年12回、参加人数１回あたり4～5名で担当） ・月に２回程度、視覚障害者でもできるスポーツを行う。 ２ ⑪年間の収入及び支出 *「費目」欄は、別紙｢申請書記入にあたっての注意事項｣の「５.記載例」参照 収 費目 入 前年度実績 支 今年度計画 (本会助成金は含まず) 会 費 21,000 22,500 業務委託(社協) 30,000 30,000 補助金(ﾎﾞﾗ連) 助成金 15,000 10,000 55,000 0 寄付金 1,150 0 繰越金 6,500 3,950 （□×××○福祉財団） 費目 事業活動費 (消耗品費) 事業活動費 (通信費) 事業活動費 (印刷費) 事業活動費 (備品費) 事業活動費 (諸謝金) 事業活動費 (交通費) 事業活動費 (事業費) 事業活動費 (器具什器費) 事業活動費 (雑費:ﾎﾞﾗ保険) 雑費 (ﾎﾞﾗ連会費) 繰越金 計 128,650 66,450 計 出 前年度実績 今年度計画 (本会助成金は含まず) 4,500 5,000 8,000 7,000 6,500 6,500 7,000 0 5,000 5,000 10,000 10,000 20,000 20,000 55,000 0 4,200 4,500 4,500 4,500 3,950 3,950 128,650 66,450 ※NPO法人は前年度決算書・事業報告書、今年度予算書・事業計画書の提出を、それ以外の団体・グループは 作成している場合は添付ください。 ⑫本件助成に係 る実績（福岡県 地域福祉財団に 有 （ 昭和 ・平成 年度 助成金 円）・ 無 よるものを含 む。） ⑬他団体への 応募状況 他団体への応募： 有 ・ 無 (「有」の場合は必ず下記を記入） （公財）日本○△□×振興会 応 募 先： 応募金額： 100,000円 決定時期： ２８年 ４月 ※前年度及び今年 度申請した状況を （すでに決定している場合は金額を記入） 円 記載ください。 （社福）□×××○福祉財団 応 募 先： 応募金額： 60,000円 決定時期： ２６年 １１月 （すでに決定している場合は金額を記入） 55,000 円 応 募 先： 応募金額： 円 決定時期： 年 月 （すでに決定している場合は金額を記入） 円 ⑭助成金の使 途 ※助成金の使途の詳細については⑭-２の別紙に記載してください。 ※添付書類チェックリスト（添付する書類には必ず下記□欄をチェックしてください。） ☑定款・規約・会則等 ☑役員名簿（氏名・役職等） □設立趣意書 □法人認可書（写） □前年度事業報告書・決算書 □今年度事業計画書・予算書 ☑助成申請書（様式１号） ☑その他活動が分かる資料（広報誌・ニュースレター等） ３ （別紙） ⑭－２ 助成金の使途 （助成期間は３年間です。それぞれの年度の使途ごとに詳細を記入してください。） 支出 予定 年度 内容 (単価 数量等） 費目 備品購入費 ・ポータブル録音機 金額 (単位：円） 200,000 ・アクセント辞典 10,000 ・ラジカセ１台 30,000 ・マイク 20,000 ・テープ 10,000 ・ＢＧＭ用音楽ＣＤ 20,000 ・テープ 10,000 27 年 度 備品購入費 28 年 度 備品購入費 29 年 度 計 300,000 ※助成金の使途は、事業費、研修費、備品購入費等です。 ※給料・賃金等の人件費、他団体への寄付金には使えません。 ４
© Copyright 2024 ExpyDoc
