申請年度（8/1切替） ２７ 年度 介護保険負担限度額認定申請書 申請日 フリガナ ヒラナイ ハナコ 保険者番号 被保険者氏名 平内 花子 ㊞ 被保険者番号 生 年 月 日 住 所 明・大・昭 ５ 年 ５ 月 ５ 日生 性 介護保険施設 の所在地及び 名 称 提出した日 0 2 3 0 1 0 押印必須です。 （申請意思確認 のため） 12345 別 男 ・ 女 〒039-3321 平内町大字小湊字小湊６３ 住民票上の住所を記載してください。 電話番号 申請時施設区分 （□にレをつけて ください。） 町へ提出した日を記入してください。 （郵送の場合は到着日となります） 017 ( 755 ) 2114 □介護老人福祉施設 □介護老人保健施設 □介護療養型医療施設 □地域密着型介護老人福祉施設 〒 □短期入所利用（又は予定） 施設に入所している場合のみ記入し てください。ショートステイの場合は記 入は不要です。 ※この欄は介護保険施設に入所（入院）しない場合には記入不要です。（ショートステイも不要） 入所年月日 平成 年 月 日 ※この欄は介護保険施設に入所（入院）しない場合には記入不要です。（ショートステイも不要） フリガナ ヒラナイ タロウ 性別 氏 名 平内 太郎 男・女 有 ※右欄におい ・ 住 所 て「無」の場 合は記入不要 無 本年1月1日現在の です 生年月日 明治・大正・昭和 6 年6 月6 日 配偶者 同居しているか否かにかかわらず、配 偶者がいる場合は記載してください。 住所は、住民票上の住所を記載してくだ さい。 青森市青森１－１－１ 特別養護老人ホーム青森 電話番号 000（000）0000 住所(現住所と異 なる場合) 平内町介護保険 被保険者番号 ※分かる場合のみ記載してください。 なお、住所が町外の場合は、所得課税 証明書を添付書類として提出してくださ い。 裏面申告書のとおり 収入等・預貯金等に関する申告 （申請先）平内町長 上記のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額の認定を申請します。 提 出 者 氏 名 平内 椿 連絡先 ０1７-７５５-２１１４ 住所（事業所提 出の場合は事業所 平内町小湊小湊63 本人からみ ての関係 子 認定証送付希望先 提出する方本人の情報を記載してくださ い。施設職員等が行う場合は、氏名欄 には職員氏名を、住所欄には事業所名 （施設名）を記載してください。 ■ 自宅 □入所施設 □ その他（住所： 宛先： ） 【注意】1.この申告書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。 希望の送付先を選択してください。 2. 年度途中において税更正等を行った場合は、遡って、負担限度額段階を変更する場合があります。 町 記入欄 確 認 □ 所得課税証明書(他市に居住している 配偶者） □ 通帳等の写し □ 同意書 審 査 決 定 本人世帯 非課税・課 税 配 偶 者 非課税・課 税 段階・却下 資 産 範囲内・超 過 適 用 期 間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 7月 31日 備 考 円 【本人課税年金＋合計所得額】 （80万円以下なら２段階、それ以上なら３段階） 担当課長 指導監 主幹 係長 担当者 入力 決 裁 欄 【添付必須】 ・「収入申告書」に記載した預貯金等 の通帳の写し等 ・同意書 【配偶者住所が町外の場合のみ】 ・配偶者の所得課税証明書 係員 発送日 収入等申告書 町民税が課税されているかどうか、あてはまるものに〇をし てください。（不明の場合は町で調査を行いますので空欄とし てください） 1 市町村民税課税状況 本人世帯 課税 ・ 非課税 ・ 生活保護受給 配偶者 課税 ・ 非課税 ・ 生活保護受給 ・配偶者無 → 町民税が課税されている方には、毎年６月に「納付通知 書」が送付されていますので、この送付を受けている方は課 税となります。（給与所得がある方は給与天引されています ので、給与明細等を確認してください） ２ 本人の預貯金等状況 区分 内 容 有無 預 貯 金 先 預貯金額 ■有 平内銀行〔 小湊 支店〕 1,000,000円 □無 〔 支店〕 円 預貯金 〔 支店〕 □有 種 類 円 評価概算額 国債等 円 ■無 円 円 □有 その他 ■無 円 ３ 配偶者の預貯金等状況 区分 内 容 有無 預 貯 金 先 預貯金額 ■有 平内銀行〔 小湊 支店〕 500,000円 □無 〔 支店〕 円 預貯金 〔 支店〕 □有 種 類 評価概算額 国債等に含まれるのは 円 ・有価証券 円 ・投資信託 円 等です。（申請時、口座残高の写しが必要となります） 国債等 ■無 その他 円 お持ちの通帳の残高を記載してください。 （申請時、ここに記載したすべての通帳の コピーが必要となります）※直近２カ月以 内に記帳したもの □有 ■無 円 その他に含まれるのは 注１）配偶者が、平内町以外の市町村に居住している場合は、税証明書を添付してください。 ・タンス貯金（現金） 注２）預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数所有している場合は、そのすべてを記 入 ・借入金 し、通帳等の写しを添付してください。 ・住宅ローン 等です。 書き切れない場合は、別紙に記入の上添付してください。 注３）預貯金額等については、金融機関等に照会することがあります。 注４）虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保 険 法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額および最大２倍の加算金を返還していた だくことがあります。 同意書 平内町長 様 介護保険負担限度額認定のために必要があると きは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社そ の他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び 配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ）の課税 状況及び保有する預貯金ならびに有価証券等の 残高について、報告を求めることに同意します。 また、貴町長の報告要求に対し、銀行等が報告 することについて、私及び私の配偶者が同意して いる旨を銀行等に伝えて構いません。 記入日を記入してください。 平成 27 年 7 月 1 日 【本人】 住 所 平内町大字小湊字小湊63 氏 名 平内 花子 ㊞ 【配偶者】 住 所 青森市青森１－１－１ 特別養護老人ホーム青森 氏 名 平内 太郎 ㊞ 本人および配偶者両方の同意が必要となります。 ・本人の意思確認のため押印を必須としておりますので、記入については代筆 でも構いません。（代筆の旨の記載も不要です。） ・印鑑は認印で構いません。また、夫婦同じ印鑑を使用しても構いません。
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