処理年月日 常務理事 事務長 部 長 健康保険被保険者証 ︻ ︼ 添 付 書 類 滅失 き損 再交付申請書 被 保 険 者 の 氏 名 男 ・ 女 ㊞ 被保険者の現住所 主任 ・ 係 生 年 月 日 大 昭 平 年 月 日 〒 名 称 事業所の 所在地 、 再 交 付 申 請 の 対 象 と な る 者 被 保 険 者 証 に よ る 被 保 険 者 欄 氏 名 （氏） 生 年 月 日 （名） 被 扶 養 者 欄 現住所 最 近 の 受 診 状 況 年 月 滅 失 き 損 続柄 再交付の原因 日 滅 失 き 損 〒 氏 名 受診者 の氏名 本人 生 年 月 日 男 明 昭 女 大 平 （名） （氏） 現住所 続柄 再交付の原因 上記に同じ 氏 名 （氏） 生 年 月 日 男 明 昭 女 大 平 （名） 月 年 続柄 再交付の原因 日 滅 失 き 損 〒 被保険者 との続柄 傷病名 保険診療を始めた年月日 保険診療をおえた年月日 ・ ・ ・ ・ 治ゆ又は 未治ゆの別 保険診療を担当した保険医 住 所 氏 名 ・ ・ ・ ・ 被保険者証を滅失 したときの状況 （詳しく） ｢ ｣ 。 を 添 付 し て く だ さ い 係 長 被保険者の資格を 昭和 ・ 平成 年 月 日 取得した年月日 き 損 し た た め の 再 交 付 申 請 で あ る と き は き 損 し た 健 康 保 険 被 保 険 者 証 被保険者証の記号・番号 課 長 この欄は、滅失 したときに記入 してください 〔被保険者証発見の際の返納誓約書〕 上の届出書に記載したとおり、被保険者証を滅失しましたが、 この証を発見したときは、ただちに返納いたします。 平成 年 月 日 提出 ㊞ 被保険者氏名 上記のとおり被保険者から健康保険証の再交付申請がありましたので提出いたします。 なお、今後は被保険者証を滅失またはき損することのないよう十分指導いたします。 事業所所在地 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 電 話 社会保険労務士 の提出代行者印 受 付 日 付 印 ㊞ ㊞
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