Houei International Japanese Language Academy 豊栄インターナショナル日本語アカデミー Application for Enrollment 入学申込書 PERSONAL DETAILS 個人情報 Gender: Male / Female (Please circle) Nationality: 性別（〇で囲む）国籍男 / 女 Photo 3cmX4cm Passport No: Surname: (Taken within the last 3 months) 苗字 - Date and place of issue: 発行日・発行地 Forename(s): 名前 - Date of expiry: 有効期限 Current address: 現住所 Marital status: Single / Married (Please circle) 婚姻歴独身 / 既婚（〇で囲む） Written/Spoken Language(s): 読み書き可能な言語 Permanent home address : 郵便物受取り住所（現住所と異なる場合） Name(s) of financial sponsor/relationship: 経費支弁者/続柄 Telephone (home): 電話（自宅） Telephone (mobile): Have you ever lodged an application for Certificate of Eligibility for Resident status in the past? 過去に在留資格認定証明書の申請をした事がありますか？ YES / NO → If YES, please indicate the date 携帯電話 Email: @ はいいいえ（はいと答えた場合いつ頃か明記すること) / Date of Birth: / How did you hear about our school? 生年月日どのように豊栄ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙ日本語ｱｶﾃﾞﾐｰを知りましたか？ Place of Birth: 出身地 Current Occupation: 現在の職業 1 Houei International Japanese Language Academy 豊栄インターナショナル日本語アカデミー EDUCATION HISTORY (Please list all schools attended from elementary onwards) 学歴 (小学校以降の学歴記載をお願いします) From To Name and address of school/college Examinations passed (including grades) 学校名/住所合格試験（スコアを含む） FURTHER/HIGHER EDUCATION 大学/短期大学教育 From To Name and address of college/university Examinations/courses passed (including grades) 試験/合格講座（スコアを含む）カレッジ・大学名/住所 EMPLOYMENT HISTORY 職歴 From To Entry Employer’s name and address Position held Reason for leaving 会社名/住所役職退職理由 PREVIOUS ENTRIES INTO JAPAN 入国 Month 月来日歴 Year 年 Departure 出国 Purpose of entry Type of visa Month Year 来日目的ビザの種類月年 2 Houei International Japanese Language Academy 豊栄インターナショナル日本語アカデミー PREVIOUS JAPANESE LANGUAGE EXPERIENCE 日本語学習歴 Name of Institution: 教育機関名 From : (Year/Month) To: (Year/Month) 開始年月（年/月）終了年月（年/月） Name of Institution: 教育機関名 From : (Year/Month) To: (Year/Month) 終了年月（年/月）開始年月（年/月） Japanese Language Proficiency Test: 日本語能力試験 Passed Level 合格レベル Not Passed 不合格 PREVIOUS CONVICTIONS 前科の有無 Have you any court, conviction, outstanding summons or prosecution, If yes, please give details. （今までに裁判所で有罪判決、召喚に応じたり、告訴の経験がありますか？もしあれば詳細を記載すること） Details: 詳細 Yes No DECLARATION 誓約 The information given by me on this form is true and correct in every detail. 上記の情報に相違ありません。 Applicant’s signature: 署名 Date: 日付 3 / /