Daniela Münch Büro für Schulpraktische Studien Zentrum für Lehrerbildung und Schulforschung (ZLS) Name, Vorname: Matrikelnummer: ___________________________________________ _________________________________ Anschrift/Telefon/E-Mail: ________________________________________________________________________________________ Studiengang/Schulform/absolvierende Fachrichtung: ________________________________________________________________________________________ Universität Leipzig Zentrum für Lehrerbildung und Schulforschung (ZLS) Büro für Schulpraktische Studien Fachdidaktisches Blockpraktikum/Frau Münch Dittrichring 5-7, Raum 011, 04109 Leipzig Tel.: 0341 97-30484 Fax: 0341 97-30489 E-Mail: [email protected] Antrag auf Änderung/Verlängerung des Praktikumszeitraumes im Fachdidaktischen Blockpraktikum (SPS IV/V) im SS 2016 Hiermit beantrage ich eine Änderung/Verlängerung meines Praktikumszeitraumes für das Fachdidaktische Blockpraktikum im SS 2016. Begründung des Antrags: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Ich versichere verbindlich, die zum Antrag gehörigen Hinweise und die organisatorischen Richtlinien für das Fachdidaktische Blockpraktikum sorgfältig gelesen zu haben. ___________________________________ Datum/Unterschrift Antragsteller_in Dem Antrag wird stattgegeben. Dem Antrag wird nicht stattgegeben. (Nichtzutreffendes streichen) __________________________________ Datum/Unterschrift Fachbereich Hinweis Dieser Antrag muss bis spätestens am 24.06.2016 wieder im Büro für Schulpraktische Studien abgegeben werden. Universität Leipzig Zentrum für Lehrerbildung und Schulforschung Dittrichring 5-7 04109 Leipzig Telefon: 0341 97–30484 Telefax: 0341 97–30489 E-Mail: [email protected]