Daniela Münch Sachbearbeiterin Büro für Schulpraktische Studien Schulpraktische Übungen und Fachdidaktisches Blockpraktikum Universität Leipzig, ZLS – Dittrichring 5-7 – 04109 Leipzig Name, Vorname: _________________________________________ Matrikelnummer: _________________________________________ Anschrift/Telefon/E-Mail: _____________________________________________________________________ Studiengang/Schulform: _____________________________________________________________________ Fachrichtung: _____________________________________________________________________ Antrag auf Änderung/Verschiebung des Praktikumszeitraumes im Fachdidaktischen Blockpraktikum (SPS IV/V) im WS 2016/2017 Hiermit beantrage ich eine Änderung/Verschiebung meines Praktikumszeitraumes für das Fachdidaktische Blockpraktikum im WS 2016/2017. Begründung des Antrags: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ □ Ich versichere verbindlich, die zum Antrag gehörigen Hinweise und die organisatorischen Richtlinien für das Fachdidaktische Blockpraktikum sorgfältig gelesen zu haben. ___________________________ Datum/Unterschrift Fachbereich Dem Antrag wird stattgegeben. Dem Antrag wird nicht stattgegeben. (Nichtzutreffendes streichen) _________________________ Datum/Unterschrift Antragsteller_in Hinweis Dieser Antrag muss bis spätestens am 06.01.2017 wieder im Büro für Schulpraktische Studien abgegeben werden. Universität Leipzig Zentrum für Lehrerbildung und Schulforschung Dittrichring 5-7 04109 Leipzig Telefon: 0341 97–30484 Telefax: 0341 97–30489 E-Mail: [email protected]
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