Büro für Schulpraktische Studien Zentrum für Lehrerbildung und Schulforschung (ZLS) Name, Vorname: Matrikelnummer: Seminarleitung: ______________________________________ _______________ ___________________ Anschrift/Telefon/E-Mail: __________________________________________________________________________ Universität Leipzig Zentrum für Lehrerbildung und Schulforschung (ZLS) Büro für Schulpraktische Studien Bildungswissenschaftliche Blockpraktikum Dittrichring 5-7, Raum 011, 04109 Leipzig Tel.: 0341 97-30488 Fax: 0341 97-30489 E-Mail: [email protected] Antrag auf Absolvierung des Bildungswissenschaftlichen Blockpraktikums (SPS I) im SS 2016 im Ausland Hiermit beantrage ich, mein Bildungswissenschaftliches Blockpraktikum im Rahmen des Moduls 05-BIWI-02 an einer Schule in ____________________________ zu absolvieren. Kontaktdaten Schule (falls bereits feststehend): _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Der Antrag gilt als genehmigt, wenn dem Büro für Schulpraktische Studien eine Bestätigung der Schule in schriftlicher Form vorliegt und die zuständige Seminarleitung dem geplanten Praktikum im Ausland zustimmt. Mit dieser Unterschrift versichere ich, die zum Antrag gehörigen Hinweise und die organisatorischen Richtlinien für das Bildungswissenschaftliche Blockpraktikum sorgfältig gelesen zu haben. _________________________________________ Datum / Unterschrift Antragsteller_in Dem Antrag wird stattgegeben. Dem Antrag wird nicht stattgegeben. (Nichtzutreffendes bitte streichen.) _________________________________________ Datum / Unterschrift Seminarleitung Universität Leipzig Zentrum für Lehrerbildung und Schulforschung Dittrichring 5-7 04109 Leipzig Telefon: 0341 97–30488 Telefax: 0341 97–30489 E-Mail: [email protected]