平成
承
諾
年
月
日
書
武蔵野市木造住宅耐震アドバイザー派遣事業実施要綱に基づくアドバイザー派遣
に際し、居室内の耐震調査をすることを承諾します。
記
1
所
2
建築物の名称
3
建築物の所在地
有
氏名(居住者)
者
武蔵野市
住
所
電話番号
印
氏名(居住者)
住
所
電話番号
印