平成
同
意
年
月
日
書
武蔵野市木造住宅耐震アドバイザー派遣事業実施要綱に基づくアドバイザー派遣
に際し、下記の者が代表者になることに同意します。
記
1
代
2
建築物の名称
3
建築物の所在地
表
氏名(共有者)
者
武蔵野市
住
所
電話番号
印