様式１
標 識 設 置 届 取 下 げ 届
平成
杉 並 区 長
年
月
日
あて
電 話
建築主
住 所
氏 名
㊞
（法人にあっては、その事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名）
杉並区中高層建築物の建築に係る紛争の予防と調整に関する条例及び同施行規則に基づく事務
取扱基準第８条第２項の規定により、標識設置届を取下げたいので、下記のとおり届け出ます。
記
建築物の名称
標 識 設 置 届
受 付 番 号
地
名
地
番
取下げ年月日
取 下 げ 理 由
備
考
杉並区
平成
丁目
年
月
番
住居表示
日
丁目
番

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