申立書（世帯合併・世帯分離）
加東市長
様
合 併 ・ 分離 する
（世帯主氏名）
とは生計を
同一・分離 していることを申し立てます。
平成
年
月
日
住所
氏名
※世帯を合併・分離する場合は他方の世帯主の申立書が必要です。
㊞