受付印国民健康保険被保険者資格得喪届・退職被保険者等（該当・非該当）届・世帯主変更届富田林市長様 ※太わくの中のみをご記入ください。届出者の（氏名）氏名・住所・電話番号（新）記号富国番号（旧）（住所）富田林市世帯主との続柄（電話）異動のあった人の氏名生　年　月　日世帯主性別との続柄得喪日平成・・異動日給　付平成・・開始日保険証退職者医療制度交付回収訂正 1 明昭大平・・男・女本人・被扶・非該当交付未・済未・済 2 昭・平・・男・女本人・被扶・非該当交付未・済未・済 3 昭・平・・男・女本人・被扶・非該当交付未・済未・済 4 昭・平・・男・女本人・被扶・非該当交付未・済未・済 5 昭・平・・男・女本人・被扶・非該当交付未・済未・済 6 昭・平・・男・女本人・被扶・非該当交付未・済未・済 ■『世帯主変更届』国民健康保険法施行規則第10条の２の規定に基づき、世帯主の変更を届け出ます。（会社名）（電話） ※ （退職日）平成　年　月　日（就職日）国民健康保険上の新たな世帯主の氏名印 ■『世帯主変更にかかる同意』世帯主変更に関し同意いたします。（退職理由）自己都合・会社都合取得一部全部 ※ 住民票上の世帯主の氏名印社保資格（喪失・取得）確認０１出生　０２転入　０３社保離脱　０４生保廃止（確　認：平成　年　月　日）（応対者：　）０５その他取得　１０職権記載　１１喪失取消２１死亡　２２転出　２３社保加入　２４生保開始喪失一部（保険者名称）（記号番号）（資格喪失日）平成　年　月　日（資格取得日）全２５その他喪失　３０職権消除　３１取得取消部３４後期高齢変更０６転居　０７世帯分離　０８世帯合併　０９世帯間異動　４４世帯主変更世帯区分普　通 ←　→　擬　制受付日金　剛連絡所備考 02 世帯主 11 夫処理年月日平成年　月　日担当者受付番号続柄コード AM PM 12 妻 20 子（男） 30 子（女） 51 父 81 姉課　長 52 母 84 妹課長代理一般 → ← 単独 ↑　↓ 世帯区分 ↑　↓ 混合混合係　長 53 養父 54 養母 71 兄 95 縁故者 98 同居人係 74 弟