記 入 例 様式第５号（第９条関係） ○○年 ○月○○日 十 日 町 市 長 様 申請団体 ○○地区自主防災会 代 表 者 郵便番号 〒 住 所 十日町市 氏 名 電話番号 000-0000 ○○町 0-0 十日町 太郎 000-0000 ㊞ 様式１号と同じ印鑑を 十日町市自主防災組織補助金実績報告書（防災資機材整備） 使ってください。 ○○年 ○月○○日付け十防補第○○号の補助金交付決定に基づき、下記のと おり事業を実施したので、十日町市自主防災組織交付要綱第９条の規定により報告しま す。 記 １ 補助事業の内容 ２ 補 助 金 の 額 ３ 補助金算出の基礎 添付書類領収書の写しのとおり 30,000 円（３により算出した額） 次表のＡ又はＢの額のうちのいずれか少ない額 区分 Ａ B 計算式等 補助金対象経費 60,000 円 × 1/2 ＝ 30,000 円 （千円未満切捨て) 50,000 円 ４ 添付書類 (1) 購入した防災用品の領収書の写し (2) 写真 (3) 整備した防災資機材台帳及び他団体への送付文 受 確 認 付 欄 情報共有を図ったこと の根拠となるよう送付 文をつけてください。 年 氏名 月 日 ㊞ 記 入 防災資機材台帳 自主防災組織名 ○○地区自主防災会 資機材名 個数 保管場所 ヘルメット １０ ○○地区集会所 倉庫 メガホン １０ ○○地区集会所 倉庫 ハンドマイク ２ ○○地区集会所 倉庫 投光器 ４ ○○地区集会所 倉庫 コードリール １ ○○地区集会所 倉庫 担架 １ ○○地区集会所 倉庫 例 記 入 例 様式第７号（第11条関係） 十日町市自主防災組織補助金請求書 ○○年 十 日 町 市 長 ○月○○日 様 申 請 団 体 十日町地区自主防災会 代表者住所 十日町市 ○○町 0－0 代表者氏名 十日町 太郎 電 話 番 号 000－0000 ㊞ ○○年 ○月○○日付け十防補第○○号で補助金交付決定通知を受けた下記 補助金の支払を請求します。 記 補 助 金 額 ￥ ３ ０ ０ ０ ０ 円 補 助 金 振 込 先 金 融 機 関 名 ○ 口 普 座 種 類 ○ 通 ・ 銀行・農協 支 当 座 座 ゆうちょ銀行 記 （フリガナ） ○○チクジシュボウサイカイ ダイヒョウ トオカマチ タロウ 口 ○○地区自主防災会 座 名 義 号 口 店 ※通帳の写しを添付 表紙と見開きを提出してく ださい。 名 番 番 代表 号 号 十日町 太郎 ○ ○ 支 店 ０００００００ 記 口座名義人と代表者が 異なる場合(氏名が同 一でも防災会名義の通 帳でない場合も含みま す)は委任状が必要で す。 ○○年 委 任 （委任者） ○○年 受けた補助金 入 ○月○○日 状 申請団体名 ○○地区自主防災会 代表者住所 〒000－0000 十日町市 ○○町 0－0 代表者氏名 十日町 太郎 ㊞ ○月○○日付け十防補第○○号で補助金交付決定通知を 30,000 円の受領について、次の者に 委任します。 （受任者）住 所 〒000－0000 十日町市 氏 名 □□0－0－0 ○○集落 会計 十日町 花子 ※受任者の氏名は、補助金振込先の口座名義と同一の名義を記入してください。 例 ㊞
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