平成27年度　大学間交流協定に基づく交換留学派遣学生申請書フリガナ学籍番号氏　名（写真）生年月日年月・胸から上の顔写真のデータを挿入すること日学年所　属〒 - 住所メールアドレス携帯電話氏名：電話番号：本人以外の緊急連絡先メールアドレス：携帯電話：留学経験及び海外滞在の有無（記入例：アメリカ、高校2年、1ヶ月） □ 留学国名：時期：期間：時期：期間：時期：期間：時期：期間：国名：時期：期間：国名：時期：期間：国名：時期：期間： □ 海外研修（語学、その他）国名： □ ホームステイ（留学中のホームステイ等を除く）国名： □ 海外滞在（家族滞在または就業など）国名： □ 海外旅行（主な３つまで） □ 無し ※　フォントをMS明朝、大きさを10.5ポイント、数字は半角で入力すること。 ※　入力したテキストがすべて枠内に表示・印刷される分量で入力すること。自己の長所自己の短所表彰・資格等趣味特技課外活動語学に関する資格　※留学中の指導言語すべて。取得予定の資格についても記入すること。取得年月日名称・種別（スコア）等語学に関する学習暦　※複数の場合、留学中の指導言語を優先に、言語毎に分けて記入すること。言語名学習期間及び学習形態等学歴（学部以上）・職歴等　※平成２７年４月１日現在での所属（大学名、学科名、学年等）も必ず記載すること。年月日大学　入学平成2７年4月1日在籍中健康状況　※既往症の有無。有る場合は、病名、発病時期、療養期間、現在の治療状況及び留学中の対応について記載すること。 □　有　□　無志望校一覧氏　名 0 所　属 0 0 ※２つの大学への留学を希望する場合は２校目を右列に記入すること派遣を希望する大学大学名（国名）派遣期間大学名（国名）開始月を選択開始月を選択～～（大学名をリストより選択）（大学名をリストより選択）終了月を選択第一希望（国名をリストより選択）使用言語半期／通年を第選択一希割合望終了月を選択（国名をリストより選択）使用言語割 (1) (使用言語をリストより選択）割 (2) (使用言語をリストより選択）割 (2) (使用言語をリストより選択）割 (3) (使用言語をリストより選択）割 (3) (使用言語をリストより選択）割開始月を選択～～（大学名をリストより選択）（国名をリストより選択）使用言語 (1) (使用言語をリストより選択）（大学名をリストより選択）終了月を選択終了月を選択半期／通年を（国名をリストより選択）第選択二割合使用言語希望割 (1) (使用言語をリストより選択）半期／通年を選択割合割 (2) (使用言語をリストより選択）割 (2) (使用言語をリストより選択）割 (3) (使用言語をリストより選択）割 (3) (使用言語をリストより選択）割開始月を選択開始月を選択～～（大学名をリストより選択）第三希望半期／通年を選択割合 (1) (使用言語をリストより選択）開始月を選択第二希望派遣期間（国名をリストより選択）使用言語 (1) (使用言語をリストより選択）（大学名をリストより選択）終了月を選択終了月を選択半期／通年を（国名をリストより選択）選択第三割合使用言語希望割 (1) (使用言語をリストより選択）半期／通年を選択割合割 (2) (使用言語をリストより選択）割 (2) (使用言語をリストより選択）割 (3) (使用言語をリストより選択）割 (3) (使用言語をリストより選択）割留学計画書２つの大学への留学を (選択) 氏　名所　属 0 0 ※　フォントをMS明朝、大きさを10.5ポイント、数字は半角で入力すること。 ※　入力したテキストがすべて枠内に表示・印刷される分量で入力すること。 ※　２つの大学への留学を希望する場合は、各希望ごとに２校分を併せて記入すること。（１）留学における研究テーマ（２）理由、目的及び計画（①大学を選定した理由及び目的、②留学先での計画について明確かつ具体的に記入すること）第一希望大学上記大学に選定されなかった場合に、派遣を希望する大学があれば以下に最大２つまで記入してください。 ※ない場合は記入は不要です。推薦後に辞退することがないようにしてください。第二希望大学第一希望大学に選定されなかった場合、当該大学で目的が達成できると考える理由第三希望大学第一、第二希望大学に選定されなかった場合、当該大学で目的が達成できると考える理由（３）留学するにあたっての抱負（本学の代表としての適正・資質）（４）国際交流活動への意欲や経験について（５）留学後の進路・就職について　（明確かつ具体的に記入すること） ※　フォントをMS明朝、大きさを10.5ポイント、数字は半角で入力すること。