買取承諾書兼依頼書 お申し込み日 平成 年 月 日 ※黒又は青のボールペンでご記入下さい。 フリガナ 性別 お名前 ご住所 電話番号 ご職業 生年月日 男・女 才 年齢 昭和 ・平成 年 月 日 〒 メールアドレス アルバイト・その他（ 会社員 ・ 自営業 ・ 学生 ・ ）主婦 【 ご本人確認書類 】 会員番号 ※古物営業法により取引相手の確認が義務付けられているため、本人確認書類は氏名･現住所･生年月日が記載されているものをご用意下さい。 ※下記いづれか1点にチェックを入れ、本申込書及び商品と同梱してご配送ください。 ※発行日より3ヶ月以内 □ 住民票の写し(原本) □ 印鑑登録証明書(原本) □ 戸籍謄本(原本) 【 お振込み先 】 支店名 お振込先銀行名 口座種別 口座名義 口座番号 普通 ・ 当座 【 商品内容 】 商品型番 商品状態 査定金額 査定金額合計 数量 新品・中古 円 台 円 新品・中古 円 台 円 新品・中古 円 台 円 新品・中古 円 台 円 新品・中古 円 台 円 新品・中古 円 台 円 新品・中古 円 台 円 台 円 総合計 ※書ききれない場合には裏面へご記載ください。 【 ご確認事項 】 ・20歳未満のお客様は、保護者の同意書が必要となります。 ・発送は『元払い』にてお送りください。 (着払いにて到着の際には、送金金額より配送料金を差し引きさせていただきます。) ・ご本人確認のため、身分証を確認致します。(確認できない場合にはお取引出来ません。) ・ご本人様名義以外の口座にはお振込み出来ませんのでご了承下さい。 ・買取成立後(送金後)のキャンセルはできませんので、ご注意下さい。 ・買取不成立時の返送は着払いとなりますのでご了承下さい。 ・配送時の故障、破損、紛失は一切保証できません。 ・盗難・詐欺行為・不正契約等で入手した商品は買取をお断り致します。 （不正入手が発覚した場合は返金・損害賠償請求致します。） 上記にご同意いただける場合には右欄にご署名･ご捺印下さい。 ※ご同意いただけない場合には買取できませんので、ご了承下さい。 送付先 〒110-0016 東京都台東区台東1-29-3イースタンクロスアキバ1F 株式会社ワールド電機商会 東京支社 TEL：03-5817-4311 FAX：03-5817-4312 古物商許可：東京都公安委員会306601307717号 ご署名欄
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