買取承諾書兼依頼書

買取承諾書兼依頼書
ご記入の際には、黒インクまたは黒ボールペンを使用し直筆にて全ての項目をご記入下さい。
お申し込み年月日平成　年　月　日　フリガナ
性別
お名前
年齢
ご住所
才　※身分証明書に記載の住所と違う場合には買取できません　メールアドレス
携帯電話
ご職業
会社員・公務員・学生・自営業・主婦・アルバイト・その他（　）
※現金書留をご希望の場合はご記載不要です。
銀行名
銀行振込の場合
昭和・平成　年　月　日
〒
自宅電話
【振込先口座】
生年月日
男・女
口座種別
支店名
口座名義（カナ）
口座番号
普通・当座
現金書留の場合
□ 運転免許証のコピー(表裏)
□ パスポートのコピー(写真面･住所記載面)
□ 健康保険書証のコピー
□ 外国人登録証明書の写し(表裏)
□ 官公庁及び特殊法人の身分証明書で写真付のものの写し ※書留の上限金額が50万円のため、買取金額の合計が50万円以上の場合にはお支払方法が『振込限定』となります。
【買取商品内容】 ※合計金額までご記載ください。
商品名
商品状態
数量
査定金額合計
新品
円
円
新品
円
円
新品
円
円
新品
円
円
新品
円
円
新品
円
円
新品
円
円
新品
円
円
新品
円
円
新品
円
円
総合計
備考欄：
【商品送付先】
査定金額
円
〒169-0073　東京都新宿区百人町2-11-24-602号室　株式会社エルシーエス　TEL：03-6698-7235
【ご確認事項】
・20歳未満のお客様の買取は行っておりません。
・買取商品の当社到着時までに生じた故障、破損、紛失に関しましては当社は一切の責任を負いません。
・盗難品、偽造品等による不正品は買取できません。また、虚偽の申告のあった場合、当店に発生する損害金の一切を一括請求致します。
※該当した場合は返金、損害賠償請求を行い、所轄の警察署へ被害届を提出致します。
・状態や相場によっては査定金額が下回る場合がございますのでご了承ください。
・買取不成立時、買取出来ない商品や、ご連絡を頂けなかった場合は商品到着日より５営業日後に「着払い」にてご返送となりますので予めご了承下さい。
※返送商品の受け取り拒否・長期不在などで当社に戻ってきた場合にはお客様が所有権を放棄したと考え、当社にて商品を全て処分します。
※ご返送先はご記載ただきました住所へのご返送のみとなります。
・買取成立後のキャンセルは出来ませんので、ご注意下さい。
上記にご同意いただける場合は右欄にご署名･ご捺印下さい。
ご署名欄
社内用　追跡番号：　元　着　書類：着日：　/　am　pm 担当：㊞

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