買取承諾書兼依頼書ご記入の際には、黒インクまたは黒ボールペンを使用し直筆にて全ての項目をご記入下さい。お申し込み年月日平成　年　月　日　フリガナ性別お名前年齢男・女生年月日才　昭和・平成　年　月　日〒ご住所 ※身分証明書に記載の住所と違う場合には買取できません　会員番号自宅電話メールアドレス ※非会員は記載不要携帯電話会社員・公務員・学生・自営業・主婦・アルバイト・その他（　）ご職業【本人確認書類】 ※申込者本人の氏名・現住所･生年月日がある証明証（有効期限内）に限ります。　※お振込み先は買取申込者本人と同一名義に限ります。 □ 住民票の写し(原本) □ 戸籍謄本(原本) □ 印鑑登録証明書(原本)　※発行日より3ヶ月以内銀行名支店名銀行振込の場合口座種別口座番号口座名義（カナ）普通・当座現金書留の場合法人の場合 □ 運転免許証のコピー(表裏) □ パスポートのコピー(写真面･住所記載面) □ 健康保険書証のコピー □ 外国人登録証明書の写し(表裏) □ 官公庁及び特殊法人の身分証明書で写真付のものの写し ※書留の上限金額が50万円のため、買取金額の合計が50万円以上の場合にはお支払方法が『振込限定』となります。 □ 登記事項証明書(原本) □ 印鑑登録証明書（原本） ※発行日より3ヶ月以内　※別途ご担当者様の身分証と名刺が1枚必要となります。【買取商品内容】 ※IMEI番号、合計金額までご記載ください。（日用品・家電製品に関しましては製造番号の記載は不要）商品名製造番号（IMEI番号）商品状態査定金額新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古査定金額合計総合計備考欄：【商品送付先】数量円円円円円円円円円円円円円円円円新品・中古円円円円円円円円円円円円円円円円円〒169-0073　東京都新宿区百人町2-11-24-602号室　株式会社エルシーエス　TEL：03-6698-7235 【ご確認事項】・20歳未満のお客様の買取は行っておりません。・ご本人確認のため、身分証を確認致します。(縮小したもの、ハッキリ映っていないものなど確認が困難な場合にはお取引出来ません。) ・買取商品の当社到着時までに生じた故障、破損、紛失に関しましては当社は一切の責任を負いません。・SIMカードは必ず抜いて下さい。（SIMカードの抜き忘れ等でいかなる損害が発生しても当社では一切の責任を負いません。）・強制解約、契約中、盗難品、偽造等による不正解約、割賦金販売の契約で残金が残っている携帯端末は買取できません。・おまかせロック設定や、AppleID・AppleiCloudの設定など端末の暗証番号が初期化されていなかったり、使用したアプリが残っている携帯端末はお取引出来ません。 ※買取後おまかせロック設定やAppleIDやAppleiCloudの設定が発見された場合、又は虚偽の申告のあった場合、当店に発生する損害金の一切を一括請求致します。 (上記事項に該当した場合は返金、損害賠償請求を行い、所轄の警察署へ被害届を提出致します。) ・状態や相場によっては査定金額が下回る場合がございますのでご了承ください。・書類不備、商品の不備などあった場合、到着日に当社からお電話を差し上げます。その後、３営業日以内に必ずご連絡をお願い致します。・買取不成立時、買取出来ない商品（抜き忘れのSIMカード含む）や、ご連絡を頂けなかった場合は商品到着日より５営業日後に「着払い」にてご返送となりますので予めご了承下さい。 ※返送商品の受け取り拒否・長期不在などで当社に戻ってきた場合にはお客様が所有権を放棄したと考え、当社にて商品を全て処分します。 ※ご返送先はご記載ただきました住所へのご返送のみとなります。・買取成立後のキャンセルは出来ませんので、ご注意下さい。上記にご同意いただける場合は右欄にご署名･ご捺印下さい。ご署名欄古物商許可：東京都公安委員会304361007155号社内用　追跡番号：　元　着　書類：着日：　/　am　pm 担当：㊞