買取申込書記入日ふりがな性別お名前年齢平成　年　月　日生年月日男・女歳昭和・平成　年　月　日〒　ご住所お電話番号職業会社員・自営業・アルバイト・学生・その他（　） ※ご本人確認のため、商品と一緒に”身分証明書”を同封お願いします。古物営業法により、買取取引をする際、下記の方法でのご本人様確認及び代金の受取が義務つけられております。 ※身分証明書の種類によって代金の受取方法が異なりますのでご注意ください、下記いずれか１点にチェックを入れてお願いいたします。銀行振込希望の場合※ご本人名義限定 ◇住民票の写し（原本） ◇印鑑登録証明書（原本） ◇戸籍謄本(原本)※現住所の入ったものお振込銀行名口座種別支店名口座番号口座名義普通・当座現金書留希望の場合※ご本人限定受取による現金書留となります金額50万以上の場合、現金書留できません ◇運転免許証の写し（両面） ◇健康保険証の写し（両面） ◇在留カードの写し（両面） ◇旅券(パスポート)の写し(写真面、住所記載面) ◇官公庁及び特殊法人の身分証明書で写真付のものの写し法人の場合　◇登記事項証明書（原本） ◇印鑑登録証明書（原本発行日より3ヶ月以内）　※ご来店方の名刺一枚【商品内容】同じ型番、金額の商品を数量でまとめてご記入してお願い致します。機種名容量カラー状態備考査定価格/台数量合計新品・中古新品・中古新品・中古新品・中古 ※書ききれない場合には、裏面へ記載して下さい。総合計【こ確認事項】・20歳未満のお客様は買取は行っておりません。・強制解約、契約中、盗難品、偽造等による不正契約、割賦金販売の契約で残金が残っている携帯端末は買取出来ません。 (上記事項に該当した場合は返金、損害賠償請求を行い、所轄の警察署へ被害届を提出致します。) ・ご本人確認のため、身分証を確認いたします。(確認出来ない場合、お取引出来ません。) ・おまかせロック設定などの携帯端末は、お取引出来ません。・買取後、おまかせロック設定が発生した場合、当店に発生する損害金の一切を一括請求致します。・買取成立後(お振込後)のご返品は出来ませんのでご注意下さい・配送時の故障や破損、紛失は一切保証できません。・USIMカード・FOMAカード・au-icカード等の各SIMカードを抜いて下さい。 (尚、不正転売目的にて入手した商品の買取を行うことは出来兼ねます。何卒ご了承ください。) お客様の個人情報の保護に関する法律・その他法令を尊守し、また「個人情報保護方針」を定め、個人情報の適切な取り扱いを行います。・お客様にご提供頂きました本同意書の個人情報は、下記目的のために利用いたします。 ①買取申込・同意の確認及び所有者の確認。②古物営業法に則った売買履歴の管理。・お客様の個人情報を、お客様の同意なしに第三者に提供することはございません。上記に同意頂ける場合は右欄にご署名下さい。送付先〒171-0021　東京都豊島区西池袋1-29-5山の手ビル5Ｆ　Ｄ室　携帯買取一丁目 TEL 03-6912-9400 FAX 03-6912-9410 署名欄㊞