選挙事務従事申込書
私は、
平成２８年７月１０日執行の参議院議員通常選挙
平成２８年７月２４日執行の小山市長選挙及び小山市議会議員補欠選挙
における選挙事務に従事するため、履歴書を添付の上、申し込みます。
また、この選挙事務従事にあたり、次のことについて誓約、署名いたします。
１
私は、地方公務員と同様に、選挙の重要性を認識し、選挙人へ疑念を抱かせる
ことのないよう、身なりや言動に責任を持ちます。
２
私は、市職員の指導・指示に従い、迅速かつ正確な事務を心がけます。
３
私は、勤務場所に時間厳守かつ安全な方法で通勤します。なお、従事困難と
なった場合は、早急に選挙管理委員会へ連絡します。
４
私は、選挙事務にかかる個人情報及び投票の秘密を遵守します。
５
私は、施設内での携帯電話使用及び喫煙を行いません。
以上
平成
年
月
日
小山市選挙管理委員会委員長
山
住
所
氏
名
﨑
明
男
様