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件名
ファイザー株式会社　エピペン　カスタマーサポートセンター
Fax：0120-303-258
食物アレルギー授業キット無償貸与　申込書送付
1 授業キットをご使用になる授業について
学校名称
開催日
授業対象者
※該当する対象者を丸で
年　月　日（　）
児童・生徒（　年生）　保護者　その他
囲んでください
授業参加予定人数
人
2 申込いただく方について
※ご記入いただく個人情報は、授業キット無償貸与の目的で使用するほか、弊社プライバシーポリシー
（http://www.pfizer.co.jp/pfizer/privacy/index.html）に則り、使用させて頂きます。
学校名
お名前（かな）
(
)
郵便番号
ご住所
電話番号
Fax番号
本授業が、別紙「食物アレルギー授業キットの無償貸与に関するご案内」の貸与基準を
満たすことを確認しました。別紙貸与条件に同意し、申し込みます。
申込日：　年　月　日
ご署名：
EPN75F023A

NET119緊急通報システム （登録・変更・中止）申込書兼承諾書 申込日

佐久広域連合電子メール119番（利用・変更・取消）申込書

1 / 3 ページ ファイザー質問票 プライバシー保護に関する表明

平成 年 月 日 関西電力株式会社 宛 契約者 印 告示に規定する接続申込

※グループでご参加の際は、代表者の保護者の方

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