終末期医療における多職種連携

終末期医療における
多職種連携
愛知たいようの杜
地域包括支援センター
服部志津子
2015/9/18
1
高齢者終末期ケア
・治癒を目的にすることは出来ない
↓
より安楽にすること
本人や家族の希望に沿うことが求められる
多元的な価値観が必要となり多職種間で関わる
意義を生かすため、ケア目的を共有し目的に沿っ
て役割を果たす。医療的なアセスメントや医療提供、
家族に意向確認説明も必要。
終末期ケアは、多職種連携が試されるケアであると
も言われている。
2015/9/18
2
人生の終末期を過ごす場
・治療を目的とする場、療養の場、生活の場と
分かれるが、高齢者の場合は明確に区別する
ことは難しい。
・生活の場であり状態によっては療養の場ともなり
うる自宅や施設における多職種連携が必要。
・最近では施設で最期を迎える人が増加している。
・どこで最期を迎えるかではなく、誰と最期を
迎えるか
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終末期ケアにおけるケアマネジメント
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①本人や家族の明確な意思表示や意思決定過程
の共有
②生活や人間関係をとらえるアセスメント
③終末期ケアを支える医療的支援
④高齢者の希望の実現をサポート
⑤多職種連携チーム及び緩和ケアチームの
組織化
⑥介護者が自信を持ってケアできるようサポート
⑦高齢者、介護者の関係をサポート
⑧死別後まで一貫して支えるインフォーマルな
サポート
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終末期医療→人生の終末期段階に
おける支援
・緩和ケア→ まだまだ癌が主になっている。
・高齢者の意思決定能力の低下、虚弱も対象に
なっているがまだまだ疾患が中心
↓
・早期から介入が必要
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高齢者を支える
多様な専門職による連携
・介護保険サービスにおける専門職
↓
介護福祉士
ケアマネジャー
ホームヘルパー
・福祉サービスの専門職
↓
社会福祉士（ソーシャルワーカー）
精神保健福祉士
医療ソーシャルワーカー
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医療サービスの専門職
・医師
・保健師、看護師
・薬剤師
・理学療法士
・作業療法士
・言語聴覚士
栄養指導の専門職
・栄養士、管理栄養士
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7
地域の人々
・
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・
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民生委員
老人クラブ
町内会や婦人会など
8
地域包括ケアの推進
・
他職種の専門性の理解
自分自身の専門性について再認識する。
・
専門職の専門性を理解し尊重し合う
総合理解を深める
・
多職種多機関の連携、協働の実践につい
て考える。
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連携の３段階
・①連絡・・・「点」へのサービス
個別の組織
随時の情報交換
コミュニケーション
②連携・・・「線」で結ばれる
異なる組織
業務提携
コーディネーション
③統合・・・「面」というシステム
恒常的なつながり
一つの組織
インテグレーション
異なる分野が、一つの目的に向かって一緒に仕事をすること
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チームケアの為のワークの工夫
１、人の発言を聞く
声に注目、相づち、メモ、組み合わせて考える
２、分かりやすく話す
明瞭な言葉づかい表情や身振り
３、積極的に参画する
情報の提供、理由と根拠を示す、感情や知識を
読む
４、目標達成に努力する
進行の流れを読む、無駄な論争を避ける
司会を助ける、相手の専門性を知る
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人生の最終期
・終末が近くなった場合
医師、看護師、介護士が重要な専門性が求め
られる。
３職種が揃っていれば、何とかなる
−−−でもそれでいいの？−−−
専門職が主体になりやすい状況
看取りは家族であり専門職はそれを支援する
立場である。
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その人が最期までその人である為に
・近づいた最期をケアするのではない
関わった時から
現状の説明、何をしたいか？選びたいか？
どうありたいか？その為に
生活全般を見て支援する
「誰が」「何を」「いつ行うか」「どの方法で」と早いうちか
ら関わりその方の意思を共有し目標を共有し最期の時
まで支援できるように。
専門職の出番は状況によって変わるが、点の関わりが線
になって繋がり面になって支援したいと思う。
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ケース
・ケアハウスから自宅へ帰り在宅死したSさん
・グループホームへ入所して暮らし最期は、ご家族の介護
を通してたくさんの家族愛を受けながら逝ったAさん
・８０歳代の癌末期の方を８０代の介護者が一人で看取り
安らかに逝ったKさん
・子ども孫に最期の時を観せ最期の教育の場にしたYさん
それぞれ一人づつ人生の物語がある。
関わりを通して専門職は、教えられることがたくさんある
学んでいるのは、私たち。次につなげましょう。
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