様式第七十八 医薬品販売業許可更新申請書 許 可 番 号 及 び 年 月 日 店 舗 店 の 舗 名 の 所 変 更 内 容 事 第 店舗- 号、平成 年 月 日 称 在 地 項 変 更 前 変 更 後 申請者（法人にあつては、その 業 務 を 行 う 役 員 を 含 む 。）の 欠 格 条項 法第７５条第１項の規定により許可を取り （１） 消されたこと 法第７５条の２第１項の規定により登録 （２） を取り消されたこと 禁錮以上の刑に処せられたこと （３） 薬事に関する法令で政令で定めるもの又 （４） はこれに基づく処分に違反したこと 後見開始の審判を受けていること （５） 店舗管理者：薬剤師・登録販売者 (店舗管理者を補佐する薬剤師の設置 あり・なし) 相談時、緊急時の連絡先 備 考 TEL： FAX： 担当者氏名： 連絡先： 上記により、店舗販売業の許可の更新を申請します。 平成 年 月 住 所 日 法人にあつては、主 たる事務所の所在地 法人にあつては、名 氏 名 （あて先）東大阪市長 称及び代表者の氏名 ㊞
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