様式第七十八
医薬品販売業許可更新申請書
許 可 番 号 及 び 年 月 日
店
舗
店
の
舗
名
の
所
変 更 内 容
事
第
店舗-
号、平成
年
月
日
称
在
地
項
変
更
前
変
更
後
申請者（法人にあつては、その
業 務 を 行 う 役 員 を 含 む 。）の 欠 格
条項
法第７５条第１項の規定により許可を取り
（１）
消されたこと
法第７５条の２第１項の規定により登録
（２）
を取り消されたこと
禁錮以上の刑に処せられたこと
（３）
薬事に関する法令で政令で定めるもの又
（４）
はこれに基づく処分に違反したこと
後見開始の審判を受けていること
（５）
店舗管理者：薬剤師・登録販売者
(店舗管理者を補佐する薬剤師の設置 あり・なし)
相談時、緊急時の連絡先
備
考
TEL：
FAX：
担当者氏名：
連絡先：
上記により、店舗販売業の許可の更新を申請します。
平成
年
月
住 所
日
法人にあつては、主
たる事務所の所在地
法人にあつては、名
氏 名
（あて先）東大阪市長
称及び代表者の氏名
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