印 ① 様式第五 ＜記載例＞ 薬局開設許可更新申請書 許 可 番 号 及 び 年 月 日 第 薬局−○○○○号 平成○○年○○月○○日 ② 薬 称 ○ ③ 地 東大阪市 ○○町○○丁目○番○号○○ビル１階 局 薬 局 の の 名 所 事 変 更 内 容 在 項 変 ○ 薬 局 更 前 変 員 な し 法第 75 条の 2 第 1 (2) 項の規定により登録 を取り消されたこと 全 員 な し 禁錮以上の刑に処せ られたこと 全 員 な し 薬事に関する法令で 政令で定めるもの又 (4) はこれに基づく処分 に違反したこと 全 員 な し 後見開始の審判を受 けていること 全 員 な し 申請者（法人にあつては 、その業務を行う役員を 含 む 。） の 欠 格 条 項 全 (5) 後 ⑤ 法第 75 条第 1 項の規 (1) 定により許可を取り 消されたこと (3) 更 ④ 備 ⑥ ⑦ 考 TEL：○○-○○-○○、FAX：○○-○○-○○ 上記により、薬局開設の許可の更新を申請します。 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 住所 法人にあつては、主 たる事務所の所在地 ○○○市○○町○○丁目○番○号 氏名 法人にあつては、名 称及び代表者の氏名 ○○ ○○ （あて先）東大阪市長 - 1 - 印 ⑧
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