Ｔ０１９電話－ ≪後期高齢者医療制度加入による脱退届≫ 適用事業所記号－事業所名称事業主(所) 事業主(所) 健保責任者健保担当者健康保険被扶養者（異動）届被保険者記被保険者証の記号・番号号番号異動区分性別男削除被扶養申請理由者女生年月日年号年所属部課名（略称）被保険者氏名月日続柄ｺｰﾄﾞ所属電話番号常務理事健保使用欄事務長ｸﾞﾙｰﾌﾟ長主務者カナ氏名漢字氏名（氏と名の間は１文字あける。濁点は１文字とする。）（氏と名の間は１文字あける。）担当Ｓ後期高齢者医療制度加入のため＊住民票登録住所都道府県申請理由発生の年月日同・非同居年号非同居年月日Ｈ年号年月削除事由日Ｈ事業証回収チェック《注意事項》健保認定年月日（７５歳の誕生日） ① 住民票登録住所欄＊７５歳の誕生日時点において、住民票（住民基本台帳）に登録している住所を記入してください。所担当使回収日健康保険証月日回収高齢受給者証月日回収用＜当健保から広域連合に連絡する必要があるため＞＊都道府県名を必ず記入してください。特退または任継制度の被扶養者は、都道府県名からｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名、号棟・号室まで記入してください。 ② 削除となる人の「健康保険証」と「高齢受給者証」を必ず添付してください。（滅失しているときには「健康保険被保険者証・高齢受給者証滅失届」を記入し添付してください。）【続柄コード】「配偶者（妻・夫）：00 」「父：01 」「母：02 」「養父：03 」「養母：04 」「義父：05 」「義母：06 」「祖父：51 」「祖母：52 」上記以外のご家族を申請する場合は、続柄を誤りのないようにはっきり記載し、続柄コードは未記入のままご提出ください。〈本届に記載した個人情報並びに証明書類については、パンフレット等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。〉受付日付印欄備考