大阪ガス健康保険組合　理事長　殿健康保険被扶養者異動届健保受付印大阪ガス健康保険組合記号（1か2）被保険者氏名・印番号（保険者番号06270748ではありません）被保険者証の記号・番号標準報酬月額印千円（フリガナ）被扶養者氏名性別続柄（例長男等）生年月日男昭・・女平男昭・・女平男昭・・女平男昭・・女平年年年年月月月月日日日日同別収入状況（収入有の場合居は月平均収入を記入）同居 □学生・ □無職別居 □収入有同居 □学生・ □無職別居 □収入有同居 □学生・ □無職別居 □収入有同居 □学生・ □無職別居 □収入有申請事由（下記申請事 ※健康保険組合記異動発生日由の区分より選択）給与円年金円平 10：結婚事業円成 12：離婚その他年月日区分 01：被保険者入社平成円年金円平円成 18：除籍その他円 30：就職給与円年金円平 36：雇用保険開始事業円成 38：雇用保険終了その他給与円円平事業円成その他年月日区分 16：死亡月日平成年 20：復籍年月日区分 32：離職月年月日区分月日 92：出産手当終了平成年 95：扶養変更 90：その他平成　年　月　日 ■申請事由が「その他」の場合は詳しく記入年 94：収入オーバー円 ※その他記入欄日平成 91：出産手当開始円年金年 14：出生円給与事業入欄　認定（喪失）日月日提出事業主（事業主代理人）下記の通り被保険者から届出がありましたので申請します。 ○この届は扶養又は抹消の事由が発生してから ■配偶者を扶養申請しないときは配偶者の月平均収入を記入 5日以内に提出してください。 ○続柄は妻、長男、長女、養子など戸籍の円/月 ■申請家族が別居しているときは1ヶ月あたりの送金額と別居先住所を記入（別居先住所）〒　- 事業所所在地事業所名称続柄を正確に記入してください。 ○必要書類を添付してください。 ○届出内容に誤りや虚偽の内容があった場合、被扶養者の認定を取り消すことがあります。事業主（代理人）氏名電話その間に使用された医療費は全額返金していただきます。（送金額）円/月 ※入社時に申請不能であった場合の理由記入欄印